Анафилактический шок инструкция по применению

Анафилактический шок

Версия: Клинические рекомендации РФ 2025 (Россия)

Категории МКБ:
Анафилактический шок неуточненный (T78.2), Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу (T78.0), Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство (T88.6), Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки (T80.5)

Разделы медицины:
Аллергология, Аллергология детская, Анестезиология, Иммунология, Реаниматология

Общая информация

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов,
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава России

Клинические рекомендации
Анафилактический шок

Год утверждения (частота пересмотра): 2025

Пересмотр не позднее: 2027

Возрастная категория: Взрослые, Дети

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Анафилаксия — это жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности немедленного типа. Она характеризуется быстрым развитием потенциально жизнеугрожающих изменений гемодинамики и/или нарушениями со стороны дыхательной системы. Наряду с нарушением систем дыхания и кровообращения, возможны поражения кожи, слизистых и желудочно-кишечного тракта [1,2,3].

Анафилактический шок (АШ) — острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии, проявляющаяся снижением систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт.ст или на 30% от рабочего уровня [1] и приводящая к гипоксии жизненно важных органов [4].

Без выраженных гемодинамических нарушений диагноз шока неправомерен: например, жизнеугрожающий бронхоспазм в сочетании с крапивницей – анафилаксия, но не АШ.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

T78.0 — Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу;

Т78.2 – Анафилактический шок, неуточненный;

Т80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки;

T88.6 – Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

Классификация

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Существуют различные классификации АШ в зависимости от степени тяжести гемодинамических нарушений, скорости развития, клинических проявлений.

1 степень тяжести АШ:

Гемодинамические нарушения незначительные, артериальное давление (АД) снижено на 30-40 мм рт.ст. от рабочих величин. Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников (зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.). Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, риноконъюнктивит, кашель и пр.

2 степень тяжести АШ:

Гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается снижение АД ниже 90-60/40 мм рт.ст. Возможна потеря сознания. У больного может быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца. При осмотре — кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

3 степень тяжести АШ:

Потеря сознания, АД 60-40/0 мм рт.ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.

4 степень тяжести АШ:

АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не прослушиваются. Остановка кровообращения и дыхания – применяется протокол сердечно-легочной реанимации.

Гипотония для детей определена как:

< 70 мм рт.ст. от 1 месяца до 1-го года

[< 70 мм рт.ст + (2 х возраст в годах)] от 1до 10 лет,

< 90 мм рт.ст от 11 до 17 лет.

Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия [22, 23].

а) Злокачественное течение характеризуется острым началом с быстрым падением АД (диастолическое — до 0 мм рт.ст.), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма. Данная форма достаточно резистентна к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокой комы. Чем быстрее развивается анафилактический шок, тем более вероятно развитие тяжелого анафилактического шока с возможным летальным исходом. Именно поэтому для данного течения анафилактического шока характерен неблагоприятный исход.

б) Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ. Расстройство сознания носит характер оглушения или сопора, сопровождается умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса и признаками дыхательной недостаточности. Для острого доброкачественного течения АШ характерны наличие хорошего эффекта от своевременной и адекватной терапии, благоприятный исход.

в) Затяжной характер течения наблюдается после проведения активной противошоковой терапии, которая дает временный или частичный эффект. В последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях АШ, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам, что нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит. Данное течение характерно для АШ, развившегося вследствие введения препаратов пролонгированного действия.

г) Рецидивирующее течение характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов. Часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия. Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики, в ряде случаев имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии.

д) Абортивное течение — наиболее благоприятное. Часто протекает в виде асфиктического варианта АШ. Гемодинамические нарушения при этой форме АШ выражены минимально. Купируется достаточно быстро [24].

По доминирующей клинической симптоматике:

а) Типичный вариант — гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм.

б) Гемодинамический вариант — гемодинамические нарушения выступают на первый план или носят изолированный характер.

в) Асфиктический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.

г) Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями.

д) Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения центральной нервной системы в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями [24].

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиологические факторы: медицинские препараты и материалы, чаще лекарственные средства (ЛС) (31,2–46,5%), пищевые продукты (23,3–31%), яд перепончатокрылых насекомых (14,9–20%) [5,6,7,8,9]. Возможно развитие жизнеугрожающей анафилаксии на яды других животных, например, змей [10].

Встречаются случаи анафилаксии, когда причину ее развития установить не удается (в 24–26% случаев) [6].

Из медицинских препаратов и материалов наиболее часто вызывают АШ антибактериальные препараты системного действия для парентерального введения (среди них бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины, другие бета-лактамные антибактериальные препараты: цефалоспорины), нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП), рентгеноконтрастные средства, содержащие йод, миорелаксанты, латекс [11,12,13].

Наиболее частыми провоцирующими факторами пищевой анафилаксии являются коровье молоко, рыба и морепродукты, орехи, арахис, яйца [14,15].

Вид триггера, наиболее часто вызывающего анафилаксию, зависит от возраста пациента. Так, в детском возрасте наиболее частая причина — пищевые продукты, у взрослых – ЛС и яд перепончатокрылых [16,17].

Патогенез: реакции гиперчувствительности немедленного типа, как правило, протекающие с участием иммуноглобулинов E, фиксированных на поверхности мембран базофилов и тучных клеток (1-й тип реакций гиперчувствительности по Gell и Coombs) [18].

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По данным зарубежных ученых частота встречаемости анафилаксии в общей популяции варьирует в широких пределах 1,5-7,9 на 100000 населения в год [5, 12].

Систематизированные данные по частоте встречаемости анафилаксии и АШ в Российской Федерации в настоящее время не представлены. Однако есть данные по отдельному региону: в г. Казань частота новых случаев АШ за 2012 г. составила 0,37 на 10000 населения [19].

При этом смертность от анафилаксии составляет до 0,0001% [12], а летальность — до 1% [20, 21].

Факторы и группы риска

Факторы риска тяжелой анафилаксии

Возраст более 65 лет.
Мужской пол.
Сопутствующие заболевания: болезни сердца или легких (например, хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ], астма), предшествующее обращение за медицинской помощью или госпитализация по поводу анафилаксии, мастоцитоз.
Триггеры: лекарства, яд насекомых, ятрогенные.
Использование бета-адреноблокаторов или ингибиторов АПФ.
Интенсивная физическая активность.

Факторы риска двухфазной анафилаксии:

Сопутствующие заболевания: предшествующая анафилаксия.
Триггеры: неизвестный триггер.
При обследовании: большое пульсовое давление, артериальная гипотония, свистящее дыхание, диарея.
Особенности реакции: позднее введение эпинефрина** или введение более 1 дозы эпинефрина**.

Факторы риска смертельной анафилаксии:

Пожилые пациенты.
Мужской пол.
Сопутствующие заболевания: астма, сердечно-сосудистые заболевания, мастоцитоз.
Особенности реакции: позднее введение эпинефрина**.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

АШ обычно развивается в течение двух часов после воздействия аллергена, обычно в течение 30 минут при пищевой аллергии и быстрее при реакции на ЛС для парентерального введения или яд насекомых. В случаях фатальных реакций среднее время от первых симптомов до остановки кровообращения составляло 30, 15 и 5 минут для пищевых продуктов, ядов насекомых и ЛС для парентерального введения соответственно [25,26].

Для клинической картины развития анафилаксии и АШ характерно наличие одного из трех диагностических критериев:

1. Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с вовлечением кожи и/или слизистых (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия, отек губ, языка, небного язычка) в сочетании с:

А) респираторными нарушениями (диспноэ, бронхоспазм, свистящие хрипы, снижение скорости потока, гипоксемия);

Б) снижение АД или ассоциированные с ним симптомы поражения органов-мишеней (гипотония, потеря сознания, недержание вследствие расслабления сфинктеров).

2. Два или более из следующих симптомов, возникших остро после контакта с возможным аллергеном, но при обязательном наличии жизнеугрожающих нарушений со стороны дыхания и/или кровообращения:

А) Поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, век, ушей, небного язычка.

Б) Респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия).

В) Внезапное снижение АД и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, недержания вследствие расслабления сфинктеров.

Г) Персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты.

3. Снижение АД после контакта с известным для данного пациента аллергеном. Критерии снижения АД см. раздел 1.5 Классификация по степени тяжести [1,27,28].

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Как правило, диагноз АШ устанавливается на основании клинической картины заболевания (острое начало характерных симптомов через минуты – часы после контакта с триггером) и обстоятельств, при которых возникла реакция (применение ЛС, употребление пищевого продукта, ужаление перепончатокрылым, без установленной причины) [16].

Дифференциальная диагностика проводится с:

другими видами шока (кардиогенный, септический и пр.);
другими острыми состояниями, сопровождающимися артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, тромбоэмболия легочной артерии, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.;
вазовагальными реакциями;
психогенными реакциями (истерия, панические атаки);
системным мастоцитозом [4].

1. Жалобы и анамнез

Рекомендация 1. У всех пациентов с анафилаксией или АШ после стабилизации состояния рекомендуется собрать информацию о всех возможных провоцирующих факторах с целью их верификации [4, 22].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Сбор анамнеза и жалоб чаще всего возможен после стабилизации состояния и играет важную роль для постановки диагноза анафилаксии и АШ, определения причины его развития и профилактики повторных реакций.

Рекомендация 2. При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется обратить внимание на:

— обстоятельства, при которых развился АШ (введение ЛС, употребление пищевого продукта, ужаление насекомым, проведение АСИТ);

— время возникновения реакции – внезапное развитие характерных симптомов (через минуты, часы) после воздействия триггера, часто быстрое прогрессирование симптомов;

— наличие факторов, повышающих риск развития тяжелого АШ (пожилой возраст, сопутствующая патология: бронхиальная астма и другие хронические заболевания органов дыхания, тяжелые атопические заболевания, сердечно-сосудистая патология, мастоцитоз, прием бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) и др.) [4, 14, 22, 23, 29].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендация 3. У всех пациентов с анафилаксией или АШ рекомендуется оценить характерные для клинической картины жалобы с целью постановки диагноза, определения варианта, характера течения, степени тяжести заболевания [4, 22].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий: Жалобы пациента зависят от степени тяжести, доминирующей клинической симптоматики, характера течения АШ.

Жалобы (при сохраненном сознании) на кожный зуд, высыпания на коже, отек глаз, слизистой полости рта, слизистые выделения из носа, чихание, кашель, одышку, боли в груди, животе, металлический привкус во рту, беспокойство, чувство страха, тревогу, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе [22, 30].

2. Физикальное обследование

Рекомендация 4. Всем пациентам с анафилаксией или АШ рекомендуется провести физикальный осмотр с целью постановки диагноза, определения варианта, характера течения, степени тяжести [22, 24].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Обязательным критерием анафилаксии/АШ являются жизнеугрожающие нарушения со стороны дыхания и/или снижение АД в сочетании с нарушениями со стороны других органов и систем:

сердечно-сосудистой системы: тахикардия, брадикардия, нарушения ритма сердца, сжимающая боль за грудиной, шум в ушах, парестезии, недержание мочи, кала, остановка сердца;
кожных покровов и слизистых: эритема и гиперемия, генерализованный зуд кожи и слизистых, уртикарные высыпания, ангиоотек губ, языка, периорбитальный отек, конъюнктивит, на более поздних стадиях – бледность, холодный пот, цианоз губ;
дыхательной системы: ринит, ринорея, чихание, одышка, кашель, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, дисфония, стридор, отек дыхательных путей (возможно развитие асфиксии при отеке гортани);
центральной нервной системы: головная боль, головокружение, изменение поведения, возбуждение, вялость, страх смерти, судороги, потеря сознания, мидриаз;
желудочно-кишечного тракта: боль в животе, тошнота, рвота, диарея;
других органов и систем: металлический привкус во рту, метроррагия [22].

3. Лабораторные диагностические исследования

Рекомендация 5. Пациентам с подозрением на анафилаксию/АШ рекомендуется определение активности сывороточной триптазы в крови через 15 минут — 3 часа после возникновения первых симптомов и после выздоровления для дифференциальной диагностики с другими видами шока [31].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Диагностически значимым является повышение уровня триптазы выше значения, рассчитанного по формуле: 1,2 х базальный уровень триптазы + 2 мг/дл [27]. Нормальный уровень сывороточной триптазы не исключает диагноз АШ. Уровень сывороточной триптазы может повышаться при других состояниях (инфаркт миокарда, травма, эмболия амниотическими водами, синдром внезапной младенческой смерти, мастоцитоз) [32]. В настоящее время тест недоступен к экстренному применению в широкой клинической практике.

4. Инструментальные диагностические исследования

Рекомендация 6. Всем пациентам с анафилаксией/АШ при оказании помощи в экстренной и неотложной формах рекомендуется мониторирование пульса, АД, частоты дыхательных движений (ЧДД) [33, 34].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД и пульс вручную каждые 2-5 минут [4].

5. Иные диагностические исследования

Не проводятся.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

1. Консервативное лечение

При выявлении критериев анафилаксии, АШ любыми лицами, необходимо немедленно вызвать помощь для оказания первой медицинской помощи [22,30].

Рекомендация 7. При развитии анафилаксии/АШ вне медицинской организации или в медицинской организации без отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии рекомендуется вызвать скорую медицинскую помощь; если в медицинской организации с отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии — реанимационную бригаду [30].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендация 8. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм для снижения тяжести анафилаксии/АШ [4, 30].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: при развитии АШ на: внутривенное введение лекарственных препаратов — немедленно остановить введение ЛС, сохранить венозный доступ; яд перепончатокрылых — удалить жало (при наличии), выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут [4]. Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывания желудка), делать этого не следует.

Рекомендация 9. Всех пациентов с АШ рекомендуется уложить в положение на спине с приподнятыми нижними конечностями и повернутой на бок головой [30].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: При АШ нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу [4].

Рекомендация 10. Беременных с АШ рекомендуется уложить в положение на левом боку с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей [2].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендация 11. Пациентам с анафилаксией/АШ в сочетании с удушьем вследствие бронхоспазма или ангиоотека верхних дыхательных путей рекомендуется положение сидя [2].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: важно отметить, что если не дать сесть пациенту с удушьем от бронхоспазма или ангиоотека верхних дыхательных путей, то он может погибнуть [2].

Рекомендация 12. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется незамедлительно ввести эпинефрин** для купирования анафилаксии/АШ [13, 36].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендация 13. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется в/м введение эпинефрина** в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при необходимости – через одежду, для купирования анафилаксии/АШ [36, 37, 38, 39].

Уровень убедительности рекомендации — В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: данная локализация предпочтительна в сравнении с введением в дельтовидную мышцу и подкожным введением [36, 37, 38, 39].

При наличии внутривенного доступа обученный персонал с опытом применения и титрования адренергических и дофаминергических средств (например, анестезиологи и реаниматологи) могут начать с введения эпинефрина** внутривенно при обязательном мониторировании электрокардиографических данных [40].

Рекомендация 14. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется в/м введение #эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг [2, 22].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендация 15. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется в/м введение эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для ребенка – 6-12 лет — 0,3 мг, до 6 лет – 0,15 мг для купирования анафилаксии/АШ [2, 22].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендация 16. Всем пациентам с анафилаксией/АШ при отсутствии ответа на первую дозу не менее, чем через 5 минут, рекомендуется в/м ввести повторную дозу #эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, для ребенка – 6-12 лет – 0,3 мг, до 6 лет – 0,15 мг для купирования анафилаксии/АШ для достижения клинического эффекта [2, 30, 41].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендация 17. Взрослым пациентам с анафилаксией/АШ при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина**, введенных в/м, рекомендуется внутривенное введение эпинефрина** только при кардиореспираторном мониторинге [30]. При невозможности установить внутривенный доступ следует продолжать в/м введение #эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, каждые 5-10 минут [42].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендация 18. Детям с анафилаксией/АШ при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина**, введенных в/м, рекомендуется внутривенное введение #эпинефрина** только при кардиореспираторном мониторинге [30]. При невозможности установить внутривенный доступ следует продолжать в/м введение #эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для ребенка – 6-12 лет — 0,3 мг, до 6 лет – 0,15 мг, каждые 5-10 минут [42].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендация 19. Взрослым пациентам с анафилаксией/АШ при отсутствии эффекта от в/м введения #эпинефрина** рекомендуется ввести его внутривенно в разведении (1 мл раствора эпинефрина** на 100 мл раствора натрия хлорида** 0,9% со скоростью 0,5-1 мл/кг/час) [2, 43].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендация 20. Детям с анафилаксией/АШ при наличии необходимого оборудования рекомендуется начать непрерывное внутривенное введение #эпинефрина** в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин) [44].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендация 21. Взрослым пациентам с анафилаксией/АШ при наличии необходимого оборудования рекомендуется начать непрерывное внутривенное введение #эпинефрина** в дозе 0,5-1,0 мл/кг/ч [2].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендация 22. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется ингаляторное введение кислорода потоком через лицевую маску для коррекции гипоксемии [28, 30].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендация 23. Всем пациентам с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина** рекомендуется внутривенное введение растворов электролитов для коррекции относительной гиповолемии [30].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: если вызвавшее аллергию ЛС вводилось внутривенно, то необходимо сохранить доступ [24]. Рекомендованная доза растворов электролитов составляет 10-30 мл/кг массы тела [2, 28]. Применяется подогретый (по возможности) 0,9% раствор натрия хлорида** 500 – 1000 мл для пациента с нормотензией, 1000-2000 мл для пациента с артериальной гипотензией; при наличии в анамнезе сердечной недостаточности – не более 250 мл за 5–10 мин, у детей – 20 мл/кг [2, 46]. Растворы декстрозы** не рекомендуются вследствие быстрой экстравазации введенного объема [2, 47].

Рекомендация 24. Всем пациентам с анафилаксией/АШ после стабилизации АД и устранения респираторных проявлений после введения эпинефрина** рекомендуется введение кортикостероидов системного действия для снижения риска продленной фазы респираторных проявлений [4, 30]:
- взрослым: внутривенно #метилпреднизолон** 50-100 мг или #гидрокортизон** 200 мг [22]. Эквивалентные дозы кортикостероидов системного действия: преднизолон** 60-120 мг, дексаметазон** 8-16 мг [48];
- детям: внутривенно или в/м #метилпреднизолон** 1-2 мг/кг, максимум 50 мг, или #гидрокортизон** 2-4 мг/кг, максимум 100 мг, дексаметазон 0,1-0,4 мг/кг, максимум 10 мг [49]. Эквивалентные дозы кортикостероидов системного действия: преднизолон** 1,3-2,6 мг/кг, максимум 50 мг [48].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Длительность и доза кортикостероидов системного действия подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений.

Рекомендация 25. Пациентам с анафилаксией/АШ после стабилизации АД при наличии проявлений со стороны кожи и слизистых рекомендуется введение антигистаминных препаратов системного действия для уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии. Рекомендуемые дозировки: клемастин 0,1% — 2 мл (2 мг) взрослым для внутривенного или в/м введения, #клемастин детям – в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на 2 инъекции; хлоропирамин** 2% — 1 мл (20 мг) для внутривенного или в/м введения взрослым 1-2 мл, #хлоропирамин детям – начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл); дифенгидрамин внутривенно или внутримышечно: ** для взрослого – 25-50 мг, #дифенгидрамин** для ребенка весом менее 35-40 кг – 1 мг/кг, максимально 50 мг [1, 32, 41, 50].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: Начало действия антигистаминных препаратов существенно превышает начало действия эпинефрина**, поэтому в данном случае нет пользы их немедленного введения после возникновения эпизода анафилаксии/АШ. Но существенным ограничением является факт возможного усугубления гипотензии при быстром внутривенном введении. Поэтому для взрослых дифенгидрамин** назначается медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25-50 мг [47]. Детям, весом менее 35-40 кг – 1 мл/кг, максимально 50 мг. Запрещен при недоношенности и в период новорожденности.

Рекомендация 26. Пациентам с анафилаксией/АШ при сохраняющемся бронхоспазме несмотря на введение эпинефрина** рекомендуется применение селективного бета2-адреномиметика [30]. Рекомендуемые дозировки ингаляторного введения лекарственных препаратов через небулайзер: взрослым раствор сальбутамола** 2,5 мг/2,5 мл, детям раствор #сальбутамола** 2,5 мг/2,5 мл [51, 52].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Не проводится.

3. Иное лечение

Не проводится.

Диетотерапия и обезболивание не применяется.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Прогноз

Даже при правильно оказанной медицинской помощи возможен летальный исход [33, 34, 44, 47, 52, 53, 54, 55].

В одном из последних обзоров выделяют потенциальные факторы риска тяжелой, двухфазной и смертельной анафилаксии [55].

Госпитализация

Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. К видам медицинской помощи пациентам с анафилактическим шоком относятся: специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь и скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Формой оказания медицинской помощи пациентам с анафилактическим шоком является экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Показания к госпитализации

Показана экстренная госпитализация в стационар с отделением интенсивной терапии и реанимации при диагностике анафилаксии/АШ. Госпитализация в отделении реанимации не менее 24 часов.

Показания к выписке пациента из стационара

При купировании анафилаксия или АШ, учитывая невозможность предсказать их затяжное или рецидивирующее течение, показана госпитализация на срок не менее 12-24 часов [30]. При необходимости возможно продление на 2-3 суток. В течение 3–4 недель могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем, в связи с чем требуется амбулаторное наблюдение [24].

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендация 26. У всех пациентов с анафилаксией или АШ после стабилизации состояния рекомендуется собрать информацию о всех возможных провоцирующих факторах с целью их верификации [4, 22].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендация 27. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется консультация врача аллерголога-иммунолога для выявления аллергена, вызвавшего АШ и получения рекомендаций по дальнейшему предотвращению контакта с аллергеном [30].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендация 28. Всех пациентов с анафилаксией/АШ рекомендуется обучить оказанию первой помощи в случае развития повторного АШ [30].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Рекомендация 29. Всем пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом (бронхиальная астма, хроническая крапивница, анафилаксия в анамнезе и др.) перед оперативным вмешательством или рентгеноконтрастным исследованием рекомендуется проводить премедикацию: за 1 час до вмешательства — #дексаметазон** 4-8 мг или #преднизолон** 30-60 мг в/м или непрерывное внутривенное введение на 0,9% растворе натрия хлорида**; #клемастин 0,1% 2 мл или #хлоропирамин** 0,2% 1-2 мл в/м или непрерывное внутривенное введение на 0,9% растворе натрия хлорида** или 5% растворе декстрозы** [41].

Уровень убедительности рекомендации — С (уровень достоверности доказательств – 5).

Информация

Источники и литература

Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов
1. Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов — 1. Sampson H., Muñoz-Furlong A., Campbell R. et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report — Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006. Vol. 117. № 2. Р. 391-397. doi:10.1016/j.jaci.2005.12.1303
  2. Resuscitation Council UK. Emergency treatment of anaphylaxis: Guidelines for healthcare providers. RCUK, 2021. www.resus.org.uk/library/additional-guidance/guidance-anaphylaxis/emergencytreatment [Accessed on 13 February 2022].
  3. Shaker M., Wallace D., Golden D. et al. Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis. J Allergy Clin Immunol. 2020. Vol. 145. № 4. Р. 1082-1123. doi:10.1016/j.jaci.2020.01.017
  4. Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина. — М., 2014. — С. 35–47.
  5. Wood R., Camargo C., Lieberman P. et al. Anaphylaxis in America: The prevalence and characteristics of anaphylaxis in the United States. J Allergy Clin Immunol. 2014. Vol. 133. № 2. Р. 461-467. doi:10.1016/j.jaci.2013.08.016
  6. Turner P., Gowland M., Sharma V. et al. Increase in anaphylaxis-related hospitalizations but no increase in fatalities: An analysis of United Kingdom national anaphylaxis data, 1992-2012. J Allergy Clin Immunol. 2015. Vol. 135. № 4. Р. 956-963. doi:10.1016/j.jaci.2014.10.021
  7. Ye Y., Kim M., Kang H. et al. Predictors of the Severity and Serious Outcomes of Anaphylaxis in Korean Adults: A Multicenter Retrospective Case Study. Allergy Asthma Immunol Res. 2015. Vol. 7. № 1. Р. 22-29. doi:10.4168/aair.2015.7.1.22
  8. Vale S., Smith J., Said M. et al. ASCIA guidelines for prevention of anaphylaxis in schools, pre-schools and childcare: 2012 update. J Paediatr Child Health. 2013. Vol. 49. № 5. Р. 342-345. doi:10.1111/jpc.12166
  9. Sole D., Ivancevich J., Borges M. et al. Anaphylaxis in Latin America: a report of the online Latin American survey on anaphylaxis (OLASA). Clinics. 2011. Vol. 66. № 6. Р. 943-947. doi:10.1590/s1807-59322011000600004
  10. Ryan K., Martin Caravati E. Life-threatening anaphylaxis following envenomation by two different species of Crotalidae. J Wilderness Med. 1994. Vol. 5. № 3. Р. 263-268. doi:10.1580/0953-9859-5.3.263
  11. Fischer D., Vander Leek T., Ellis A., Kim H. Anaphylaxis. Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2018. Vol. 14. (S2). Р. 54. doi:10.1186/s13223-018-0283-4
  12. Panesar S., Javad S., de Silva D. et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy. 2013. Vol. 68. № 11. Р. 1353-1361. doi:10.1111/all.12272
  13. Simons F., Ebisawa M., Sanchez-Borges M. et al. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organization Journal. 2015. Vol. 8. № 1. Р. 32. doi:10.1186/s40413-015-0080-1
  14. Есакова Н.В., Пампура А.Н. Пищевая анафилаксия у детей: ретроспективный анализ 53 случаев. Российский Аллергологический Журнал. 2013. Т. 10. № 5. С. 22-26. doi:10.36691/RJA607
  15. Bock S., Muñoz-Furlong A., Sampson H. Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. J Allergy Clin Immunol. 2001. Vol. 107. № 1. Р. 191-193. doi:10.1067/mai.2001.112031
  16. Sampson H., Muñoz-Furlong A., Bock S. et al. Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: Summary report. J Allergy Clin Immunol. 2005. Vol. 115. № 3. Р. 584-591. doi:10.1016/j.jaci.2005.01.009
  17. Simons F. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2010. Vol. 125. № 2. Р. S161-S181. doi:10.1016/j.jaci.2009.12.981
  18. Clinical aspects of Immunology, 3-d, Gell PGH, Coombs RRA, Lachmann R. Oxford: Blackwell Scintific Publications, 1975.
  19. Сафина Л.Ф., Фассахов Р.С., Решетникова И.Д. с соавт. Анафилактический шок: ретроспективный анализ госпитализаций по данным аллергологического отделения города Казани. Практическая Медицина. 2014. Т. 7. № 83. С. 91-95.
  20. Ma L, Danoff T, Borish L. Case fatality and population mortality associated with anaphylaxis in the United States. J Allergy Clin Immunol. 2014. Vol. 133. № 4. Р. 1075-1083. doi:10.1016/j.jaci.2013.10.029
  21. Mehr S., Liew W., Tey D., Tang M. Clinical predictors for biphasic reactions in children presenting with anaphylaxis. Clinical & Experimental Allergy. 2009. Vol. 39. № 9. Р. 1390-1396. doi:10.1111/j.1365-2222.2009.03276.x
  22. Simons F., Ardusso L., Bilò M. et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. World Allergy Organization Journal. 2011. Vol. 4. № 2. Р. 13-37. doi: 10.1097/wox.0b013e318211496c
  23. Lieberman P., Nicklas R., Oppenheimer J. et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update. J Allergy Clin Immunol. 2010. Vol. 126. № 3. Р. 477-480. doi:10.1016/j.jaci.2010.06.022
  24. Лопатин А.С. Лекарственный анафилактический шок. — М.: Медицина, 1983
  25. de Silva I., Mehr S., Tey D., Tang M. Paediatric anaphylaxis: a 5year retrospective review. Allergy. 2008. Vol. 63. № 8. Р. 1071-1076. doi:10.1111/j.1398-9995.2008.01719.x
  26. Pumphrey R.S.H. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy. 2000. Vol. 30. № 8. Р. 1144-1150. doi:10.1046/j.1365-2222.2000.00864.x.
  27. Cox L., Larenas-Linnemann D., Lockey R., Passalacqua G. Speaking the same language: The World Allergy Organization Subcutaneous Immunotherapy Systemic Reaction Grading System. J Allergy Clin Immunol. 2010. Vol. 125. № 3. Р. 569-574. doi:10.1016/j.jaci.2009.10.060
  28. LoVerde D., Iweala O.I., Eginli A. et al. Anaphylaxis. Chest. 2018. Vol. 153. № 2. Р. 528-543. doi: 10.1016/j.chest.2017.07.033
  29. Worm M., Edenharter G., Ruëff F. et al. Symptom profile and risk factors of anaphylaxis in Central Europe. Allergy. 2012. Vol. 67. № 5. Р. 691-698. doi:10.1111/j.1398-9995.2012.02795.x
  30. Muraro A., Roberts G., Worm M. et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014. Vol. 69. № 8. Р. 1026-1045. doi:10.1111/all.12437.
  31. Platzgummer S, Bizzaro N, Bilò MB, Pravettoni V, Cecchi L, Sargentini V, Caponi L, Visentini D, Brusca I, Pesce G, Bagnasco M, Antico A, Montera MC, Quercia O, Musarra A, Bonazza L, Borrelli P, Cortellini G, Polillo BR, Valenti B, Zedda MT, Asero R, Villalta D. Recommendations for the Use of Tryptase in the Diagnosis of Anaphylaxis and Clonal Mastcell Disorders. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2020 Mar;52(2):51-61. doi: 10.23822/EurAnnACI.1764-1489.133. Epub 2020 Jan 29. PMID: 31994369.
  32. Laroche D., Gomis P., Gallimidi E. et al. Diagnostic Value of Histamine and Tryptase Concentrations in Severe Anaphylaxis with Shock or Cardiac Arrest during Anesthesia. Anesthesiology. 2014. Vol. 121. № 2. Р. 272-279. doi:10.1097/aln.0000000000000276
  33. Soar J., Pumphrey R., Cant A. et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions—Guidelines for healthcare providers. Resuscitation. 2008. Vol. 77. № 2. Р. 157-169. doi:10.1016/j.resuscitation.2008.02.001
  34. Brown S., Mullins R., Gold M. 2. Anaphylaxis: diagnosis and management. Med J Aust. 2006. Vol. 185. № 5. Р. 283-289. doi: 10.5694/j.1326-5377.2006.tb00563.x
  35. Harper N., Dixon T., Dugué P. et al. Suspected Anaphylactic Reactions Associated with Anaesthesia. Anaesthesia. 2009. Vol. 64. № 2. Р. 199-211. doi:10.1111/j.1365-2044.2008.05733.x
  36. Simons F., Roberts J., Gu X., Simons K. Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1998. Vol. 101. № 1. Р. 33-37. doi:10.1016/s0091-6749(98)70190-3
  37. Simons F., Gu X., Simons K. Epinephrine absorption in adults: Intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol. 2001. Vol. 108. № 5. Р. 871-873. doi:10.1067/mai.2001.119409
  38. Sampson H., Mendelson L., Rosen J. Fatal and Near-Fatal Anaphylactic Reactions to Food in Children and Adolescents. N Engl J Med. 1992. Vol. 327. № 6. Р. 380-384. doi:10.1056/nejm199208063270603
  39. Söreide E., Buxrud T., Harboe S. Severe anaphylactic reactions outside hospital: etiology, symptoms and treatment. Acta Anaesthesiol Scand. 1988. Vol. 32. № 4. Р. 339-342. doi:10.1111/j.1399-6576.1988.tb02740.x
  40. Turner P.J., Soar J., Dodd A. et al. Emergency treatment of anaphylaxis. Guidelines for healthcare providers. Working Group of Resuscitation Council UK. May 2021.
  41. Незабудкин С.Н., Галустян А.Н., Незабудкина А.С. с соавт. Анафилактический шок. Современный взгляд. Медицина: теория и практика. 2018. Том 3, № 4, С.143-150.
  42. Pouessel G., Deschildre A., Dribin T.E. et al. Refractory anaphylaxis: a new entity for severe anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2023. Vol. 11. № 7. Р. 2043-2048. doi:10.10166/j.jaip.2023.04.037.
  43. Pouessel G, Dribin TE, Tacquard C, Tanno LK, Cardona V, Worm M, Deschildre A, Muraro A, Garvey LH, Turner PJ. Management of Refractory Anaphylaxis: An Overview of Current Guidelines. Clin Exp Allergy. 2024 Jul;54(7):470-488. doi: 10.1111/cea.14514. Epub 2024 Jun 12. PMID: 38866583; PMCID: PMC11439156.
  44. Cheng A. Emergency treatment of anaphylaxis in infants and children. Paediatr Child Health. 2011 Jan;16(1):35-40. PMID: 22211074; PMCID: PMC3043023.
  45. McLean-Tooke A., Bethune C., Fay A., Spickett G. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? BMJ. 2003. Vol. 327. Р. 1332-1335. doi:10/1136/bmj.327.7427.1332
  46. Whyte A.F., Soar J., Dodd A. et al. Emergency treatment of anaphylaxis: concise clinical guidance. Clin Med (Lond). 2022. Vol. 2. № 4. Р. 332-339. doi: 10.7861/clinmed.2022-0073
  47. Pumphrey R., Gowland M. Further fatal allergic reactions to food in the United Kingdom, 1999-2006. J Allergy Clin Immunol. 2007. Vol. 119. № 4. Р. 1018-1019. doi:10.1016/j.jaci.2007.01.021
  48. Аллергология. Фармакотерапия ошибок. Руководство для врачей. Под редакцией акад. РАН и РАМН Р.М. Хаитова. 2013. С. 58.
  49. Li Х., Ma Q., Yin J. et al. A Clinical Practice Guidelines for the Emergency Management of Anaphylaxis. Front Pharmacol. 2022. Vol. 13. Р. 1-22. doi:10.3389/fphar.2022.845689
  50. Kolawole H., Marshall S., Crilly H. et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group/ Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017. Vol. 45. № 2. Р. 151-158. doi:10.1177/0310057X1704500204
  51. Тактика диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитов. Практическое руководство. Под редакцией академика РАН Р.М. Хаитова. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». 2019. С. 90-95.
  52. Аллергология и клиническая иммунология. Клинические рекомендации. Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина. — М., 2019. — С. 52–69.
  53. Harper N., Dixon T., Dugué P. et al. Suspected Anaphylactic Reactions Associated with Anaesthesia. Anaesthesia. 2009. Vol. 64. № 2. Р. 199-211. doi:10.1111/j.1365-2044.2008.05733.x
  54. Dykewicz M., Fineman S. Executive Summary of Joint Task Force Practice Parameters on Diagnosis and Management of Rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998. Vol. 81. № 5. Р. 463-468. doi:10.1016/s1081-1206(10)63152-3
  55. Баялиева А.Ж., Заболотских И.Б., Лебединский К.М. c соавт. Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Анестезиология и реаниматология. 2018. Т. 1. С. 82-90. doi:10.17116/anaesthesiology201801-02182
  56. Dribin T.E., Motosue M.S., Campbell R.L. Overview of Allergy and Anaphylaxis. Emerg Med Clin North Am. 2022. Vol. 40. № 1. Р. 1-17. doi:10.1016/j.emc.2021.08.007

Информация

Н1-рецепторы – гистаминовые рецепторы 1 типа;

АД – артериальное давление;

АКФ — ангиотензин-конвертирующий фермент;

АСИТ – аллерген-специфическая иммунотерапия;

АШ – анафилактический шок;

ЛС – лекарственное средство;

НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты;

СЛР – сердечно-легочная реанимация;

ЧДД – частота дыхательных движений;

кг – килограмм;

мг – миллиграмм;

мм рт.ст. – миллиметр ртутного столба;

УДД — уровень достоверности доказательств;

УУР — уровень убедительности рекомендаций.

Анафилаксия – это жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности немедленного типа. Она характеризуется быстрым развитием потенциально жизнеугрожающих изменений гемодинамики и/или нарушениями со стороны дыхательной системы. Наряду с нарушением систем дыхания и кровообращения, возможны поражения кожи, слизистых и желудочно-кишечного тракта [1,2,3].

Анафилактический шок (АШ) – острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии, проявляющаяся снижением систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт.ст или на 30% от рабочего уровня [1] и приводящая к гипоксии жизненно важных органов [4].

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнено прекращение поступления аллергена в организм	Да	Нет
2	Выполнено незамедлительное введение эпинефрина всем пациентам с анафилаксией/АШ в/м из расчета 0.01 мг/кг; максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0.5 мг, для ребенка – 6-12 лет – 0.3 мг, до 6 лет – 0.15 мг	Да	Нет
3	Выполнен вызов реанимационной бригады или скорой медицинской помощи всем пациентам с анафилаксией/АШ	Да	Нет
4	Выполнено мониторирование пульса, АД, частоты дыхательных движений всем пациентам с анафилаксией/АШ	Да	Нет
5	Выполнено введение повторной дозы эпинефрина в/м не менее чем через 5 минут после предыдущей при отсутствии ответа на первую дозу у пациента с анафилаксией/АШ	Да	Нет
6	Выполнено внутривенное введение эпинефрина пациенту с анафилаксией/АШ при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина только при мониторировании сердечной деятельности	Да	Нет
7	Выполнено введение кортикостероидов для системного использования всем пациентам с анафилаксией/АШ	Да	Нет
8	При отсутствии ответа на первую дозу повторная доза эпинефрина** введена в/м не менее чем через 5 минут после предыдущей	Да	Нет
9	Выполнено внутривенное введение эпинефрина при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина в/м при мониторировании электрокардиографических данных	Да	Нет

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Ильина Наталья Ивановна – вице-президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России по клинической работе – главный врач, ответственный редактор.
Заболотских Игорь Борисович – первый вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, главный научный сотрудник ФГБНУ «ФНКЦ реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, первый вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», ответственный редактор.
Астафьева Наталья Григорьевна — д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского МЗ РФ.
Баялиева Айнагуль Жолдошевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, член президиума общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».
Куликов Александр Вениаминович – д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Екатеринбург), член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».
Латышева Татьяна Васильевна – д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии ФПДО МГМСУ, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России.
Лебединский Константин Михайлович – д.м.н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии имени В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, главный научный сотрудник ФГБНУ «ФНКЦ реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».
Мусаева Татьяна Сергеевна – к.м.н., доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».
Мясникова Татьяна Николаевна – к.м.н., старший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России.
Пампура Александр Николаевич – д.м.н., профессор, руководитель отдела аллергологии и клинической иммунологии ОСП «НИКИ педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е.Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ.
Фассахов Рустэм Салахович — д.м.н., профессор кафедры фундаментальных основ клинической медицины Казанского Федерального университета.
Шифман Ефим Муневич – д.м.н., профессор, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, член президиума общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

врач-акушер-гинеколог;
врач-аллерголог-иммунолог;
врач-анестезиолог-реаниматолог;
врач-гастроэнтеролог;
врач-генетик;
врач-дерматовенеролог;
врач-детский хирург;
врач-лабораторный генетик;
врач-неонатолог;
врач общей практики (семейный врач);
врач-ортодонт;
врач-оториноларинголог;
врач-педиатр;
врач-педиатр городской (районный);
врач-педиатр участковый;
врач-пластический хирург;
врач по гигиене детей и подростков;
врач по гигиене труда;
врач по общей гигиене;
врач приемного отделения;
врач-рентгенолог;
врач скорой медицинской помощи;
врач-стоматолог;
врач-стоматолог детский;
врач-стоматолог-ортопед;
врач-стоматолог-терапевт;
врач-стоматолог-хирург;
врач-терапевт;
врач-терапевт подростковый;
врач-терапевт участковый;
врач-терапевт участковый цехового врачебного участка;
врач-трансфузиолог;
врач функциональной диагностики;
врач-хирург;
врач-челюстно-лицевой хирург;
врач-эндоскопист.

Методология разработки клинических рекомендаций

2 члена рабочей группы (Мясникова Татьяна Николаевна и Латышева Татьяна Васильевна) независимо друг от друга выполняли систематический поиск и отбор публикаций независимо друг от друга с 01.08.2019 по 23.09.2022. Поиск проводился в поисковой системе PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Кокрановской библиотеке (http://www.cochranelibrary.com/), научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru (http://elibrary.ru/defaultx.asp), базе данных EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase biomedical research), а также по регистрам клинических испытаний: https://clinicaltrials.gov/ и https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr search/search. Было найдено 262 публикаций, и из них было отобрано 116 публикаций. В случае возникновения разногласий при отборе публикации привлекались остальные члены рабочей группы. На основании отобранных публикаций оба эксперта независимо друг от друга сформулировали тезис-рекомендации, которые были оценены с помощью шкал оценки уровне достоверности доказательств и методов диагностики, оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). (Приложение 1, Приложение 2, Приложение 3) В дальнейшем каждая тезис-рекомендация была тщательно обсуждена на общем собрании рабочей группы, во всех случаях разногласия был достигнут консенсус.

Приложение 1.
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Приложение 2.
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Приложение 3.
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций».
Приказ МИНЗДРАВА РФ № 103н от 28.02.2019 г. «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
Приказ Минздрава России от 13.10.2017 N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» от 2 мая 2023 г. N 205н.

Приложение А3.1 Рекомендуемый противошоковый набор (для процедурных, стоматологических кабинетов).

Раствор эпинефрин** 0,1 % в ампулах № 10
Раствор преднизолона** (30 мг) в ампулах №10 и/или раствор дексаметазона** (4 мг) в ампулах № 10 и/или раствор гидрокортизона** 100 мг — № 10
Дифенгидрамин** 1% в ампулах №10 и/или клемастин 0,1% — 2 мл в ампулах №10 и/или хлоропирамин** 2% — 1 мл в ампулах №10
Сальбутамол** аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза №2
Раствор декстрозы** 40% в ампулах № 20
Раствор хлорида натрия** 0,9% в ампулах № 20
Раствор декстрозы** 5% – 250 мл (стерильно) № 2
Раствор натрия хлорида** 0,9% — 400 мл №2
Раствор атропина** 0,1% в ампулах №5
Этанол** 70% – 100 мл
Роторасширитель №1
Языкодержатель №1
Жгут №1
Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к ним по 5 шт.
Внутривенный катетер или игла (калибром G14-18; 2,2-1,2 мм) №5
Система для внутривенных капельных инфузий №2
Перчатки медицинские одноразовые 2 пары
Воздуховод
Аппарат дыхательный ручной (тип AMBU)
Ларингеальная маска
Надгортанные устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Пациенты, перенесшие АШ на введение ЛС, должны быть информированы о причинно-значимых ЛС и не должны их применять в дальнейшем.
Пациенты с АШ на ужаления перепончатокрылыми должны избегать ужалений перепончатокрылыми и иметь при себе раствор эпинефрина** 0,1%, кортикостероиды системного действия в растворе, антигистаминные препараты для системного использования.
Пациенты с АШ на пищевые продукты должны исключить эти продукты из употребления и иметь при себе раствор эпинефрина** 0,1%, кортикостероиды системного действия в растворе, антигистаминные препараты для системного использования.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Что такое анафилактический шок

Анафилактический шок — это острая недостаточность кровообращения, которая проявляется резким снижением систолического (верхнего) артериального давления в кровеносных сосудах ниже 90 мм ртутного столба. В результате кровоток значительно замедляется и развивается гипоксия — недостаток кислорода в жизненно важных органах. В таких условиях системы организма начинают «отключаться», и без своевременной медицинской помощи человек может умереть.

Анафилактический шок развивается вследствие анафилаксии — острой аллергической реакции, которая проявляется в очень короткий период времени (от пары минут до нескольких часов). Она может выражаться зудящими высыпаниями на коже (крапивницей), спазмом бронхов, отёком дыхательных путей, болью в животе, рвотой, диареей. Из-за стремительного развития симптомов анафилаксию относят к аллергическим реакциям немедленного типа.

Диагноз «анафилактический шок» ставят только при нарушении дыхания и кровообращения. В остальных случаях применяется термин «анафилаксия».

В течение жизни с анафилаксией сталкиваются от 1 до 3% людей. Летальность от анафилаксии составляет до 1% от всех случаев.

Каждый месяц

дарим подарки
и делаем скидки до 30%

🥰
Начните экономить прямо сейчас!

Причины анафилактического шока

Вызывать аллергическую реакцию могут абсолютно любые вещества. Самая распространённая причина анафилактических реакций — введение лекарственных препаратов, пищевые продукты или укусы насекомых.

Чаще всего (до 46,5% случаев) реакцию провоцируют медицинские препараты: антибиотики, гормоны, противовоспалительные лекарства, а также йодсодержащие контрастные вещества. Кроме того, в эту же категорию входят и аллергенные материалы, используемые в медицине, например латекс.

Вторая по распространённости причина анафилаксии — продукты питания, на них приходится до 31% случаев. Особенно аллергенны различные орехи (например, арахис), коровье молоко, фрукты, куриные яйца, рыба и морепродукты. Анафилаксия, вызванная пищей, широко распространена у детей: они только знакомятся с новыми продуктами и их аллергические реакции часто непредсказуемы. Но у взрослых аллергия также возможна, если они пробуют что-то необычное и новое для своего рациона, например моллюсков или экзотические фрукты.

Коровье молоко, яйца, орехи, рыба и морепродукты — распространённые аллергены, которые могут спровоцировать анафилактический шок

Реже реакцию провоцируют укусы насекомых, а именно их яд (до 20%). Однако развитие реакции возможно и после контакта с другими веществами, допустим с ядом змеи.

Причиной анафилактического шока может стать укус осы, пчелы, шмеля, шершня и других насекомых

До 26% случаев анафилаксии остаются неуточнёнными — специалистам не удаётся выяснить, чем именно была вызвана аллергия.

Самая распространённая причина анафилаксии у детей — пищевые аллергены, а у взрослых — лекарства и яды насекомых.

Важно отметить, что анафилаксия развивается не при первичном, а при повторном контакте с аллергеном. Сначала организм распознаёт вещество как вредоносное и постепенно вырабатывает к нему особые антитела. При повторном контакте именно они запускают аллергическую реакцию.

Факторы, повышающие риск анафилаксии:

первичные укусы насекомых, например ос или пчёл;
уже имеющиеся аллергические реакции и заболевания — бронхиальная астма, дерматит или риноконъюнктивит;
мастоцитоз — заболевание, при котором в органах и тканях повышается концентрация клеток-мастоцитов, участвующих в запуске аллергической реакции;
резкая смена рациона, например во время путешествий в страны с экзотической кухней;
генетическая предрасположенность — анафилаксия у близких родственников, например у родителей, братьев или сестёр. Некоторые аллергические реакции могут передаваться по наследству;
случаи анафилаксии или анафилактического шока в анамнезе;
высокие физические и психоэмоциональные нагрузки.

Механизм развития анафилактического шока

Аллергия — избыточная реакция иммунной системы отдельного человека на вещества, которые безвредны для большинства других людей. Она проявляется не сразу, а только при повторном контакте с аллергеном.

Первый этап аллергической реакции — появление гиперчувствительности к конкретному веществу, или сенсибилизация.

Когда организм контактирует с аллергеном, иммунная система активируется и начинает «изучать» незнакомое соединение. Если она расценит вещество как угрозу, начнётся синтез специфических антител — иммуноглобулинов класса E (IgE). Они прикрепляются к поверхности мастоцитов и базофилов — особых иммунных клеток, которые хранят запас медиаторов. Эти вещества отвечают за развитие аллергической реакции и появление её симптомов. Таким образом иммунная система запоминает аллерген.

При повторном контакте IgE-антитела распознают аллерген и вынуждают клетки иммунной системы — мастоциты и базофилы — высвобождать медиаторы, отвечающие за развитие реакции. Так «бомба» срабатывает. И чем больше медиаторов выделяется, тем сильнее реакция — вплоть до опасной анафилаксии и шока.

Медиаторы увеличивают проницаемость стенок кровеносных сосудов — в результате большое количество жидкости из кровяного русла мигрирует в ткани. Это приводит к появлению отёка и к сокращению общего объёма крови.

Также медиаторы заставляют кровеносные сосуды расшириться — из-за этого снижается артериальное давление. Гладкомышечная мускулатура при этом сокращается, что приводит к спазму бронхов и сужению дыхательных путей.

При низком давлении кровообращение нарушается. Кровь медленнее поступает в сердце, проходит через лёгкие и насыщается кислородом, попадает в центральные кровеносные сосуды и распространяется по организму. Иными словами, кровь застаивается в кровяном русле, а количество кислорода в ней стремительно снижается. Как следствие, все жизненно важные органы «задыхаются» и перестают нормально функционировать.

Помимо опасных состояний, под влиянием медиаторов появляются и классические аллергические симптомы: зуд, покраснение, сыпь, кашель, чихание — в зависимости от места «входа» аллергена. Так, если человека ужалила пчела, кожа в месте укуса, вероятно, сильно опухнет и покраснеет. При контакте с аллергеном через пищеварительную систему могут возникнуть симптомы, связанные с желудком и кишечником, такие как боль, рвота или диарея.

Симптомы анафилактического шока

Симптомы анафилаксии и шока зависят от типа аллергена, а также от силы реакции.

Обычно сначала возникают признаки аллергии, которые начинают стремительно нарастать. Может появиться сыпь по всему телу, зуд. Кожа меняет цвет: краснеет или бледнеет. Возникает ощущение жара, опухают губы и язык, из-за отёка нарушается дыхание и наблюдаются свистящие звуки из носоглотки. Некоторых людей беспокоит боль в животе, тошнота и рвота. Комплекс конкретных симптомов зависит от пути проникновения аллергена в организм.

При анафилактическом шоке может развиться отёк с последующим нарушением дыхания

Затем на фоне развивающейся реакции происходит резкое снижение артериального давления — такое состояние проявляется слабостью, потерей сознания, недержанием мочи и кала. В тяжёлых случаях происходит остановка кровообращения и дыхания, пульс не прощупывается.

Симптомы анафилактического шока развиваются от нескольких минут до 2 часов после контакта с аллергеном. Время реакции зависит от индивидуальных особенностей организма.

По некоторым данным, среднее время от появления симптомов аллергии до развития шока и остановки кровообращения составляет около 30 минут для пищевой аллергии, 15 минут — для ядов, 5 минут — для реакции на лекарственные средства, которые вводят внутривенно или внутримышечно.

Симптомы анафилактического шока у детей

У детей анафилактический шок проявляется так же, как и у взрослых: сначала возникают лёгкие симптомы аллергической реакции, а затем они становятся всё тяжелее. Появляются отёки, покраснения, кашель, затрудняется дыхание. В это же время начинает стремительно снижаться кровяное давление из-за расширения сосудов. Однако в связи с тем, что дети чаще всего страдают от пищевой аллергии, симптомы могут нарастать немного дольше.

Виды анафилактического шока

Анафилактический шок различают по степени тяжести гемодинамики, характеру течения, а также типу проявлений.

По степени тяжести:

I степень — артериальное давление снижено не сильно, на 30–40 мм ртутного столба от нормального. Может сопровождаться классическими симптомами аллергии: зудом, покраснением кожи, а также першением в горле и появлением отёчности. Человек в сознании, нередко испытывает беспокойство и страх смерти;
II степень — артериальное давление падает ниже 90 мм ртутного столба. Человек слаб, а его восприятие сильно заторможено. Присутствует чувство беспокойства, страха, а также ощущение жара. Возможна потеря сознания. Аллергические симптомы нарастают: сыпь становится отчётливее или распространяется по телу, отекает горло, голос становится осиплым или пропадает совсем. Дыхание может быть затруднено (хрипы, свисты). Кожа становится белой как мел и даже может приобрести синеватый оттенок — это цианоз, признак недостатка кислорода в тканях. На этой же стадии может начаться рвота, происходит непроизвольное опорожнение кишечника и мочевого пузыря;
III степень — человек без сознания, верхнее (систолическое) давление опускается ниже 60 мм ртутного столба, нижнее (диастолическое) может не определяться. Появляется холодный пот и судороги, расширяются зрачки. Пульс практически не прощупывается, сердце бьётся слабо и очень тихо;
IV степень — артериальное давление не определяется. Человек без сознания. Кровообращение, дыхание и работа сердца останавливаются. Реакции на противошоковую терапию нет. Такое явление называют клинической смертью, и оно обратимо — необходимо начать сердечно-лёгочную реанимацию и стабилизировать состояние человека. Если этого не сделать, наступает окончательная смерть — биологическая.

По характеру течения:

злокачественное — с острым началом и нарастанием симптомов, а также стремительным снижением артериального давления. Присоединяются нарушения сознания и дыхания. Противошоковая терапия может быть неэффективной. Без квалифицированной медицинской помощи исход будет летальным;
доброкачественное — проявляется умеренным и плавным снижением давления, заторможенностью или угнетением сознания. Нарушение сосудистого тонуса и дыхательной функции умеренное. Реакция на лечение, как правило, хорошая;
затяжное — может появиться после введения противошоковых препаратов, которые временно или частично облегчают состояние человека. После терапии сосудистый тонус восстанавливается долго, потому возможен повторный эпизод снижения давления. При таком течении необходимо длительное введение препаратов с постепенной отменой. Подобный вариант анафилактического шока может быть связан с реакцией на лекарства длительного действия;
рецидивирующее — после первичной терапии реакция протекает волнообразно, с повторными эпизодами снижения давления. Повторный анафилактический шок может быть тяжелее, стремительнее и хуже поддаётся лечению;
абортивное — протекает с отёком дыхательных путей и умеренным, ограниченным снижением артериального давления. Хорошо поддаётся лечению. Прогноз, как правило, благоприятный.

По типу проявления:

типичный — нарушение кровообращения сочетается с кожными симптомами (покраснение, зуд, сыпь) и спазмом бронхов;
гемодинамический — нарушение кровообращения и стремительное снижение артериального давления, которое может не сопровождаться другими аллергическими симптомами. Тяжело диагностируется, так как нарушения гемодинамики могут происходить и при других заболеваниях, например сердечно-сосудистых;
асфиктический — на первый план выходит отёк дыхательных путей, спазм бронхов и неспособность человека дышать;
абдоминальный — ярче всего проявляются симптомы пищевой аллергии, для которых характерна боль в животе, рвота и диарея. Также снижается артериальное давление и появляется дыхательная недостаточность;
церебральный — появляются симптомы дисфункции центральной нервной системы, отсутствие координации движений, спутанность и потеря сознания, судороги, а также снижение артериального давления и нарушения дыхания.

Диагностика анафилактического шока

Как правило, диагностикой анафилактического шока занимаются специалисты скорой помощи или реанимационных бригад. Исключение — состояния, развившиеся в больнице при лечении.
Проблема диагностики анафилактического шока вне больницы заключается в том, что он может иметь смазанное течение без типичных аллергических симптомов. Ситуация требует дифференциальной диагностики, так как врач должен разобраться в причине снижения артериального давления.

Это может быть не только реакция на аллерген: подобное состояние наблюдается при всех видах шока (например, при септическом), а также при сердечно-сосудистых заболеваниях, сильном снижении уровня глюкозы в крови (гипогликемии), тромбоэмболии лёгочной артерии и ряде других нарушений, при которых требуется совершенно иное лечение.

Потому, если есть возможность, следует сразу сказать диспетчеру при вызове скорой, что случилось. Прибывшие на вызов специалисты обычно также задают вопросы родственникам, друзьям или другим свидетелям — возможно, окружающие смогли заметить событие, после которого пациенту стало плохо.

В случае если человек находится в сознании и может говорить, опрашивают также его — это наиболее информативный вариант, но в ряде случаев пациент теряет сознание ещё до прибытия бригады.

Первичной диагностикой и стабилизацией состояния пациента при анафилактическом шоке занимаются специалисты скорой помощи

Также медицинские работники поинтересуются временем появления симптомов и скоростью их нарастания — это важно для оценки состояния пострадавшего. Параллельно специалисты проведут осмотр: другие симптомы аллергической реакции могут сразу указать на анафилактический шок. Например, сильно опухшее место укуса, сыпь, отёк лица или верхних дыхательных путей.

После общей оценки состояния подключаются приборы: измеряется и контролируется артериальное давление, сердечный ритм и оксигенация — концентрация кислорода в крови. При отсутствии оборудования специалисты проводят измерения пульса и давления вручную.

Диагностика состояния пациента в медицинском учреждении проводится после госпитализации, когда критическая ситуация осталась позади и пациент стабилен. Занимаются дальнейшим обследованием и наблюдением терапевт и врач-аллерголог.

Лечение анафилактического шока

Пациента кладут в положение с приподнятыми ногами — это обеспечит приток крови к голове и устранит недостаточное кровоснабжение головного мозга. Голову человека поворачивают набок, а нижнюю челюсть выдвигают — так человек не захлебнётся рвотными массами, а его язык не западёт в горло. Дыхательные пути освобождают от слизи, если установлены съёмные зубные протезы — их вытаскивают. Если пострадавший находится в душном помещении, рекомендуется обеспечить доступ свежего воздуха. Например, открыть окно.

Самый эффективный способ купировать анафилактический шок — ввести эпинефрин, он же гормон адреналин.

Адреналин обладает эффектом, который полностью противоположен действию медиаторов аллергической реакции. Препарат усиливает сократительную функцию сердца и заставляет его биться чаще, а также повышает тонус сосудов и провоцирует их сужение — это помогает поднять артериальное давление до нормальных значений, восстановить кровообращение в организме.

Кроме того, гормон расширяет просвет бронхов и дыхательных путей, а также угнетает выработку медиаторов аллергии, что позволяет восстановить дыхание пациента, прекратить или остановить развитие аллергической реакции.

Эпинефрин (адреналин) позволяет быстро купировать анафилактический шок и стабилизировать состояние человека.

Эпинефрин вводится внутримышечно — предпочтительно в переднюю верхнюю треть бедра. При критическом состоянии пациента укол делается прямо через одежду. В случае необходимости медицинские работники сделают инъекцию повторно — если эффект не был получен ранее. В особенно тяжёлых случаях, если реакции на уколы нет, эпинефрин вводят внутривенно вместе с раствором натрия хлорида. Также врачи могут поставить капельницу с препаратом.

Вместе с терапией по возможности удаляют аллерген — например, вытаскивают из кожи жало, накладывают жгут выше места укуса. При пищевой аллергии подобные манипуляции не требуются — промывать желудок, как правило, слишком долго и тяжело, учитывая состояние пациента.

Дополнительно пострадавшему проводят терапию 100%-ным кислородом через лицевую маску — он повышает оксигенацию крови и восстанавливает функции внутренних органов. При необходимости пациенту также вводят кортикостероидные или антигистаминные препараты и доставляют в больницу для дальнейшего наблюдения за состоянием. Госпитализация при анафилактическом шоке — не менее суток, далее — в зависимости от самочувствия и реакции организма на лечение.

Оксигенотерапия повышает насыщение крови кислородом и помогает внутренним органам восстановиться

При своевременной медицинской помощи прогноз чаще всего благоприятный. В большей степени исход зависит от состояния пациента при оказании медицинской помощи и характера развития анафилактического шока. В некоторых случаях даже при своевременной и правильно оказанной медицинской помощи человек может умереть.

Первая помощь при анафилактическом шоке

Прежде всего, пострадавшего ни в коем случае нельзя поднимать или сажать. Если человек в сознании — его нужно уложить на ровную поверхность. В вертикальном положении кровь устремляется от головы и туловища к нижним конечностям — в результате жизненно важные органы лишаются питания. При низком артериальном давлении это может привести к моментальной смерти.

Человеку с анафилактическим шоком нельзя вставать или садиться — так он может умереть.

Самое важное — сразу вызвать скорую помощь, сообщить диспетчеру адрес, описать состояние пациента. Если известна причина его появления, сообщить её: например, стало плохо после укуса пчелы, змеи или употребления необычного продукта (тропический фрукт, орех, морепродукты).

Если человек потерял сознание, а его кожа начала синеть, лучше всего положить его так, чтобы ноги были выше уровня головы. Саму голову следует повернуть набок.

Также важно предотвратить поступление аллергена: вытащить жало, удалить из раны яд или наложить жгут выше места укуса. Можно приложить к поражённому месту лёд. При пищевой аллергии ничего делать не следует — в случае рвоты можно только удалить остатки пищи из ротовой полости.

Профилактика

В целом специфических методов профилактики анафилаксии и шока нет. Как правило, состояние развивается спонтанно и непредсказуемо — этим оно и опасно. Но если у пациента уже есть аллергия, имеет смысл проконсультироваться аллергологом и сдать анализы, например аллергочип, который позволяет заранее выявить чувствительность к аллергенам. Подобные исследования проводятся как в частных медучреждениях, так и в коммерческих лабораториях.

Если анафилактический шок у человека уже был, ему следует по назначению врача носить при себе шприц-ручку (автоинъектор) с дозой эпинефрина. Некоторые специалисты также рекомендуют заказать и носить силиконовый браслет с минимальной информацией о возможной реакции и аллергене. Сейчас такая практика наиболее распространена за рубежом.

Укол эпинефрина шприц-ручкой лучше всего делать в переднюю верхнюю часть бедра

Также аллергикам и пациентам, пережившим анафилаксию, следует избегать контактов с аллергенами, знать о правилах оказания первой помощи при развитии аллергической реакции, анафилаксии и шока, а также обучить им близких — в определённый момент это может спасти жизнь.

Источники

Анафилактический шок : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.
Аллергология : федеральные клинические рекомендации / под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. М., 2014. С. 35–47.
Sampson H., Muñoz-Furlong A., Campbell R. ,et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report—Second 4. National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium // J Allergy Clin Immunol. 2006. Vol. 117(2). P. 391–397. doi:10.1016/j.jaci.2005.12.1303

Источник

Анафилактический шок

Анафилактический шок – это острое патологическое состояние, которое возникает при повторном проникновении аллергена, в результате чего развиваются тяжелые гемодинамические нарушения и гипоксия. Основными причинами развития анафилаксии являются поступление в организм различных медикаментов и вакцин, укусы насекомых, пищевая аллергия. При тяжелой степени шока быстро наступает потеря сознания, развивается кома и при отсутствии неотложной помощи – летальный исход. Лечение заключается в прекращении поступления в организм аллергена, восстановлении функции кровообращения и дыхания, при необходимости – проведении реанимационных мероприятий.

Общие сведения

Анафилактический шок (анафилаксия) – это тяжелая системная аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся при контакте с чужеродными веществами-антигенами (медикаментозными средствами, сыворотками, рентгеноконтрастными препаратами, пищевыми продуктами, при укусах змей и насекомых), которая сопровождается выраженными нарушениями кровообращения и функций органов и систем.

Анафилактический шок развивается примерно у одного из 50 тысяч человек, причем количество случаев этой системной аллергической реакции растет с каждым годом. Так, в Соединенных Штатах Америки каждый год регистрируется более 80 тысяч случаев развития анафилактических реакций, и риск возникновения хотя бы одного эпизода анафилаксии в течение жизни существует у 20-40 миллионов жителей США. По данным статистики, примерно в 20% случаев причиной развития анафилактического шока является использование лекарственных препаратов. Нередко анафилаксия заканчивается летальным исходом.

Анафилактический шок

Причины

Аллергеном, приводящим к развитию анафилактической реакции, может стать любое вещество, попадающее в организм человека. Анафилактические реакции чаще развиваются при наличии наследственной предрасположенности (отмечается повышение реактивности иммунной системы – как клеточной, так и гуморальной). Наиболее частой причиной анафилактического шока являются:

Введение медикаментозных средств. Это антибактериальные (антибиотики и сульфаниламиды), гормональные средства (инсулин, адренокортикотропный гормон, кортикотропин и прогестерон), ферментные препараты, анестетики, гетерологичные сыворотки и вакцины. Гиперреакция иммунной системы может развиться и на введение рентгеноконтрастных препаратов, используемых при проведении инструментальных исследований.
Укусы и ужаления. Еще одна причинный фактор возникновения анафилактического шока — укусы змей и насекомых (пчел, шмелей, шершней, муравьев). В 20-40% случаев ужаления пчел жертвами анафилаксии становятся пчеловоды.
Пищевая аллергия. Анафилаксия нередко развивается на пищевые аллергены (яйца, молочные продукты, рыбу и морепродукты, сою и арахис, пищевые добавки, красители и ароматизаторы, а также биопрепараты, используемые для обработки плодов овощей и фруктов). Так, в США более 90% случаев тяжелых анафилактических реакций развивается на лесные орехи. В последние годы участилось количество случаев развития анафилактического шока на сульфиты – пищевые добавки, используемые для более длительной сохранности продукта. Эти вещества добавляют в пиво и вино, свежие овощи, фрукты, соусы.
Физические факторы. Заболевание может развиваться при воздействии различных физических факторов (работа, связанная с мышечным напряжением, спортивные тренировки, холод и тепло), а также при сочетании приема некоторых пищевых продуктов (чаще это креветки, орехи, куриное мясо, сельдерей, белый хлеб) и последующей физической нагрузки (работа на приусадебном участке, спортивные игры, бег, плавание и т. д.)
Аллергия на латекс. Учащаются случаи анафилаксии на изделия из латекса (резиновые перчатки, катетеры, шинную продукцию и др.), причем нередко наблюдается перекрестная аллергия на латекс и некоторые фрукты (авокадо, бананы, киви).

Патогенез

Анафилактический шок представляет собой немедленную генерализованную аллергическую реакцию, которая обусловлена взаимодействием вещества с антигенными свойствами и иммуноглобулина IgE. При повторном поступлении аллергена высвобождаются различные медиаторы (гистамин, простагландины, хемотаксические факторы, лейкотриены и др.) и развиваются многочисленные системные проявления со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, кожных покровов.

Это коллапс сосудов, гиповолемия, сокращение гладких мышц, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отеки различной локализации и другие патологические изменения. В результате уменьшается объем циркулирующей крови, снижается артериальное давление, парализуется сосудодвигательный центр, уменьшается ударный объем сердца и развиваются явления сердечно-сосудистой недостаточности. Системная аллергическая реакция при анафилактическом шоке сопровождается и развитием дыхательной недостаточности из-за спазма бронхов, скопления в просвете бронхов вязкого слизистого отделяемого, появления кровоизлияний и ателектазов в ткани легких, застоя крови в малом круге кровообращения. Нарушения отмечаются и со стороны кожных покровов, органов брюшной полости и малого таза, эндокринной системы, головного мозга.

Симптомы анафилактического шока

Клинические симптомы анафилактического шока зависят от индивидуальных особенностей организма больного (чувствительность иммунной системы к конкретному аллергену, возраст, наличие сопутствующих заболеваний и др.), способа проникновения вещества с антигенными свойствами (парентерально, через дыхательные пути или пищеварительный тракт), преобладающего «шокового органа» (сердце и сосуды, дыхательные пути, кожные покровы). При этом характерная симптоматика может развиваться как молниеносно (во время парентерального введения медикамента), так и через 2-4 часа после встречи с аллергеном.

Характерны для анафилаксии остро возникающие нарушения работы сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления с появлением головокружения, слабости, обморочных состояний, аритмии (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия и т. д.), развитием сосудистого коллапса, инфаркта миокарда (боли за грудиной, страх смерти, гипотензия). Респираторные признаки анафилактического шока – это появление выраженной одышки, ринореи, дисфонии, свистящего дыхания, бронхоспазма и асфиксии. Нейропсихические расстройства характеризуются выраженной головной болью, психомоторным возбуждением, чувством страха, тревоги, судорожным синдромом. Могут появляться нарушения функции тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание и дефекация). Кожные признаки анафилаксии – появление эритемы, крапивницы, ангиоотека.

Клиническая картина будет отличаться в зависимости от тяжести анафилаксии. Выделяют 4 степени тяжести:

При I степени шока нарушения незначительные, артериальное давление (АД) снижено на 20-40 мм рт. ст. Сознание не нарушено, беспокоит сухость в горле, кашель, боли за грудиной, чувство жара, общее беспокойство, может быть сыпь на коже.
Для II степени анафилактического шока характерны более выраженные нарушения. При этом систолическое АД опускается до 60-80, а диастолическое – до 40 мм ртутного столба. Беспокоит чувство страха, общая слабость, головокружение, явления риноконъюнктивита, высыпания на коже с зудом, отек Квинке, затруднения при глотании и разговоре, боли в животе и пояснице, тяжесть за грудиной, одышка в покое. Нередко появляется повторная рвота, нарушается контроль процесса мочеиспускания и дефекации.
III степень тяжести шока проявляется снижением систолического АД до 40-60 мм рт. ст., а диастолического – до 0. Наступает потеря сознания, зрачки расширяются, кожа холодная, липкая, пульс становится нитевидным, развивается судорожный синдром.
IV степень анафилаксии развивается молниеносно. При этом больной без сознания, АД и пульс не определяются, отсутствует сердечная деятельность и дыхание. Необходимы неотложные реанимационные мероприятия для спасения жизни пациента.

При выходе из шокового состояния у больного сохраняется слабость, вялость, заторможенность, лихорадка, миалгии, артралгии, одышка, боли в сердце. Может отмечаться тошнота, рвота, боли по всему животу. После купирования острых проявлений анафилактического шока (в первые 2-4 недели) нередко развиваются осложнения в виде бронхиальной астмы и рецидивирующей крапивницы, аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, системной красной волчанки, узелкового периартериита и пр.

Диагностика

Диагноз анафилактического шока устанавливается преимущественно по клинической симптоматике, так как времени на подробный сбор анамнестических данных, проведение лабораторных анализов и аллергологических проб не остается. Помочь может лишь учет обстоятельств, во время которых наступила анафилаксия – парентеральное введение лекарственного средства, укус змеи, употребление в пищу определенного продукта и т. д.

Во время осмотра оценивается общее состояние больного, функция основных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и эндокринной). Уже визуальный осмотр пациента с анафилактическим шоком позволяет определить ясность сознания, наличие зрачкового рефлекса, глубину и частоту дыхания, состояние кожных покровов, сохранение контроля над функцией мочеиспускания и дефекации, наличие или отсутствие рвоты, судорожного синдрома. Далее определяются наличие и качественные характеристики пульса на периферических и магистральных артериях, уровень артериального давления, аускультативные данные при выслушивании тонов сердца и дыхания над легкими.

После оказания неотложной помощи пациенту с анафилактическим шоком и ликвидации непосредственной угрозы для жизни проводятся лабораторные и инструментальные исследования, позволяющие уточнить диагноз и исключить другие заболевания со сходной симптоматикой:

Лабораторные тесты. При проведении лабораторного общеклинического обследования выполняют клинический анализ крови (чаще выявляется лейкоцитоз, увеличение количества эритроцитов, нейтрофилов, эозинофилов), оценивается выраженность респираторного и метаболического ацидоза (измеряется pH, парциальное давление углекислого газа и кислорода в крови), определяется водно-электролитный баланс, показатели системы свертывания крови и др.
Аллергологическое обследование. При анафилактическом шоке предусматривает определение триптазы и ИЛ-5, уровня общего и специфического иммуноглобулина E, гистамина, а после купирования острых проявлений анафилаксии – выявление аллергенов с помощью кожных проб и лабораторного исследования.
Инструментальная диагностика. На электрокардиограмме определяются признаки перегрузки правых отделов сердца, ишемия миокарда, тахикардия, аритмия. На рентгенограмме органов грудной клетки могут выявляться признаки эмфиземы легких. В острый период анафилактического шока и в течение 7-10 дней проводится мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхания, ЭКГ. При необходимости назначается проведение пульсоксиметрии, капнометрии и капнографии, определение артериального и центрального венозного давления инвазивным методом.

Дифференциальная диагностика проводится с другими состояниями, которые сопровождаются выраженным снижением АД, нарушениями сознания, дыхания и сердечной деятельности: с кардиогенным и септическим шоком, инфарктом миокарда и острой сердечно-сосудистой недостаточностью различного генеза, тромбоэмболией легочной артерии, синкопальными состояниями и эпилептическим синдромом, гипогликемией, острыми отравлениями и др. Следует отличать анафилактический шок от сходных по проявлениям анафилактоидных реакций, которые развиваются уже при первой встрече с аллергеном и при которых не задействованы иммунные механизмы (взаимодействие антиген-антитело).

Иногда дифференциальная диагностика с другими заболеваниями затруднена, особенно в ситуациях, когда имеется несколько причинных факторов, вызвавших развитие шокового состояния (сочетание различных видов шока и присоединение к ним анафилаксии в ответ на введение какого-либо медикамента).

Лечение анафилактического шока

Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке направлены на скорейшее устранение нарушений функции жизненно важных органов и систем организма. В первую очередь необходимо устранить контакт с аллергеном (прекратить введение вакцины, лекарственного средства или рентгеноконтрастного вещества, удалить жало осы и т. п.), при необходимости – ограничить венозный отток путем наложения жгута на конечность выше места введения лекарства или ужаления насекомым, а также обколоть это место раствором адреналина и приложить холод. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей (введение воздуховода, срочная интубация трахеи или трахеотомия), обеспечить подачу в легкие чистого кислорода.

Проводится введение симпатомиметиков (адреналина) подкожно повторно с последующим внутривенным капельным введением до улучшения состояния. При тяжелой форме анафилактического шока внутривенно вводится допамин в индивидуально подобранной дозе. В схему неотложной помощи включаются глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, бетаметазона), проводится инфузионная терапия, позволяющая восполнить объем циркулирующей крови, устранить гемоконцентрацию и восстановить приемлемый уровень артериального давления. Симптоматическое лечение включает использование антигистаминных средств, бронхолитиков, диуретиков (по строгим показаниям и после стабилизации АД).

Стационарное лечение пациентов с анафилактическим шоком проводится в течение 7-10 дней. В дальнейшем необходимо наблюдение для выявления возможных осложнений (поздние аллергические реакции, миокардит, гломерулонефрит и т. д.) и их своевременного лечения.

Прогноз и профилактика

Прогноз при анафилактическом шоке зависит от своевременности проведения адекватных лечебных мероприятий и общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний. Больные, перенесшие эпизод анафилаксии, должны состоять на учете у участкового аллерголога. Им выдается быть выдан аллергологический паспорт с отметками о факторах, вызывающих явления анафилактического шока. Для предупреждения подобного состояния контакт с такими веществами должен быть исключен.

Литература

1. Анафилактический шок: Клинические рекомендации. — 2016.

2. Анафилактический шок: Пособие для врачей/ Емельянов А.В. — 2001.

3. Анафилактический шок: учеб.-метод. пособие/ О.Т. Прасмыцкий, И.З. Ялонецкий. – 2015.

4. Анафилактический шок: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи/Хижняк А.А. и соавт.// Медицина неотложных состояний. — 2007 — №4(11).

Код МКБ-10

T78.0

T78.2

Анафилактический шок — лечение в Москве

Источник

Что такое анафилактический шок?

Самое опасное осложнение при возникновении аллергических реакций (по немедленному типу) – это анафилактический шок. Данное состояние развивается остро, запускается повторной встречей с аллергеном, к которому сформирована повышенная чувствительность. При образовании комплекса антиген-антитело формируется анафилаксия, реакция гиперчувствительности первого типа, приводящая к мощному снижению давления, утрате сосудистого тонуса и острой гипоксии тканей тела.

Чаще всего реакции возникают при использовании различных медикаментов или укусов насекомых. Реже провокаторами становятся иные раздражители. При тяжелых реакциях без неотложной помощи возможна гибель пациента. Для лечения необходимо прекратить поступление причинно-значимого аллергена и нормализовать дыхание, кровообращение, провести реанимационные мероприятия. Источник:
Анафилактический шок. Петрова Т.И., Кожевникова С.Л. Практическая медицина №7, 2008. с. 27-31

Причины

Среди ключевых причин развития можно выделить иммунный ответ на попадание в организм чужеродных белковых соединений. Иные виды аллергенов реже вызывают столь бурные реакции и шоковое состояние. Чаще анафилактические реакции, вплоть до шока, возникают у людей с наследственной предрасположенностью к аллергии или ранее возникавшими менее острыми реакциями. Среди основных аллергенов выделяют:

Различные группы медикаментов – местные анестетики, средства для наркоза, антибиотики, сульфаниламидные препараты, гормоны, ферментные препараты, рентгеноконтрастные вещества, различные виды вакцин и сывороток. Источник:
Лекарственный анафилактический шок. Матвеев А.В., Крашенинников А.Е., Белостоцкий А.В., Андреева Д.М., Марченко С.Д., Егорова Е.А. Общая реаниматология, 2020. с.76-84
Яды насекомых, попадающие в тело при укусах либо ужалениях. Это могут быть пчелы, осы или шершни, муравьи, шмели. Реже всего реакции возникают при контактах с ядами земноводных и рептилий. На долю укусов пчел приходится высокий процент летальных исходов.
Различные виды пищи, включая восьмерку ключевых пищевых аллергенов – молоко, различные морепродукты, любая рыба, яйцо, арахис, пшеница, соя и орехи. Нередко реакции возникают при контакте с красителями, консервантами, ароматизаторами, препаратами для обработки овощей либо фруктов (сульфиты, нитриты, глютамат).
Латекс при контакте с резиновыми изделиями – катетерами, перчатками, презервативами, шинами. Возможна перекрестная реакция на определенные продукты питания – это банан, киви, авокадо.

Редко возникают анафилактические реакции в ответ на определенные физические факторы (например, резкий холод, воздействие тепла, тренировки) в сочетании с приемом определенных продуктов.

Группы риска по возможному развитию шока:

молодые женщины;
люди, которые страдают различными формами аллергии;
пациенты с бронхиальной астмой;
пациенты, которые ранее переносили шок. Источник:
Анафилактический шок. Современный взгляд. Незабудкин С.Н., Галустян А.Н., Незабудкина А.С., Сардарян И.С., Погорельчук В.В., Рукуйжа М.С. Медицина: теория и практика, том 3, №4, 2018. с.143-150

Симптомы анафилактического шока

Ключевые проявления и первые признаки анафилактического шока по времени их наступления будут зависеть от пути проникновения аллергена в тело. Если это внутривенное применение лекарств или сывороток, наркоза, возможна реакция «на кончике иглы», то есть буквально за 30-60 секунд или больше. При внутримышечном введении реакции возникают в период 15-30 минут. Если это таблетки или пища, реакции возникают в период от 15-30 до 90 минут и более. Источник:
Анафилактический шок: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи. Хижняк А.А. Медицина неотложных состояний №4, 2007.

Типичны симптомы со стороны сердца и сосудов, возникающие остро. Это:

резкое понижение давления, порой до критических цифр;
головокружения с резкой слабостью;
предобморочное состояние или обморок;
развитие тахикардии, множественных экстрасистол или мерцательной аритмии;
формирование инфаркта миокарда с загрудинной болью, гипотонией, страхом смерти;
выраженная одышка с насморком (выделения как вода);
потеря голоса, свисты при дыхании;
спазм бронхов и асфиксия;
головные боли, ощущение тревоги и панического страха;
психомоторное возбуждение, приступы агрессии;
судорожный синдром.

На фоне развития шока возможно непроизвольное отхождение стула и мочи, появление красной пятнистой сыпи на коже, отека мягких тканей. Источник:
Анафилактический шок в реальной клинической практике. Ивашкова И.Д., Авцынова М.В., Бочарова К.А., Прищенко Н.С. Смоленский медицинский альманах, 2017.

А патогенезе шока играет роль количество аллергена и способ его доставки в организм, иммунная реактивность и возраст. По мере выхода из шокового состояния возможно сохранение резкой слабости с вялостью, повышенной температурой и заторможенностью. Важно знать, как еще проявляется состояние после шока. Возможны боли в мышцах и суставах, за грудиной, одышка и нарушение сознания, тошнота и рвота, боли в животе. В первые 3-4 недели после шока возможно формирование бронхиальной астмы и крапивницы, миокардитов, гепатитов, периартериита и других аутоиммунных осложнений. Источник:
Anaphylaxis: mechanisms and management. Lee, JK; Vadas, P. Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology № 7, 2011. с. 923—938.

Диагностика

Диагноз ставится на основании внешних симптомов в сочетании с указаниями на употребление различных продуктов, лекарств, введение препаратов. Реакции начинаются спустя короткое время после попадания аллергена в тело.

В стационаре после оказания первой помощи, будет проведено полное лабораторное и инструментальное обследование. Кроме того, обязательно выполнение аллергологического тестирования, которое не только подтвердит факт аллергии, но и уточнит конкретный аллерген (или несколько).

Лечение

Первым делом нужно оказать при анафилактическом шоке первую помощь. Она направлена на устранение контакта с аллергеном и поддержание жизненно-важных функций организма. Чтобы убрать аллерген, нужно прекратить введение препарата, удалить жало, промыть желудок, наложить жгут выше места укола или укуса, приложить холод, сделать вокруг места инъекции адреналина. Если есть признаки затруднения дыхания, проводится реанимация, вплоть до интубации трахеи или введения воздуховода.

Для уменьшения шоковых реакций вводят адреналин или эпинефрин подкожно, если есть возможность, вводят его капельно в вену. При тяжелом состоянии применяют допамин, дополняя его введение гормонами глюкокортикоидами. Параллельно ставится система для инфузий, чтобы восполнить потери жидкости из сосудистого русла. Дополняет первую медицинскую помощь введение антигистаминных препаратов, мочегонных и бронхолитических средств после того, как стабилизировано давление.

В стационаре пациента лечат на протяжении недели, индивидуально подбирая препараты. В дальнейшем тактика строится на развитии возможных осложнений. Источник:
Анафилактический шок в условиях многопрофильной клиники. Рахматуллина Н.М., Сибгатуллина Н.А., Пастушенко Ю.В., Гузель Н.З., Дамира Г.А., Людмила В.М. Вестник современной клинической медицины, том 7, приложение 2, 2014. с.155-160

* «второе мнение» (second opinion) — это обращение к другому врачу того же профиля за альтернативным мнением на ту же самую клиническую ситуацию

Осложнения и прогноз

При своевременно оказанной помощи прогноз у большинства людей благоприятный. Но возможны тяжелые осложнения шока – отек легких, сердечная недостаточность, отек мозга или гибель.

Лекарственный анафилактический шок. Матвеев А.В., Крашенинников А.Е., Белостоцкий А.В., Андреева Д.М., Марченко С.Д., Егорова Е.А. Общая реаниматология, 2020. с.76-84
Анафилактический шок. Современный взгляд. Незабудкин С.Н., Галустян А.Н., Незабудкина А.С., Сардарян И.С., Погорельчук В.В., Рукуйжа М.С. Медицина: теория и практика, том 3, №4, 2018. с.143-150
Анафилактический шок в условиях многопрофильной клиники. Рахматуллина Н.М., Сибгатуллина Н.А., Пастушенко Ю.В., Гузель Н.З., Дамира Г.А., Людмила В.М. Вестник современной клинической медицины, том 7, приложение 2, 2014. с.155-160
Анафилактический шок в реальной клинической практике. Ивашкова И.Д., Авцынова М.В., Бочарова К.А., Прищенко Н.С. Смоленский медицинский альманах, 2017.
Анафилактический шок: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи. Хижняк А.А. Медицина неотложных состояний №4, 2007.
Anaphylaxis: mechanisms and management. Lee, JK; Vadas, P. Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology № 7, 2011. с. 923—938.
Анафилактический шок. Современный взгляд. Незабудкин С.Н., Галустян А.Н., Незабудкина А.С., Сардарян И.С., Погорельчук В.В., Рукуйжа М.С. Медицина: теория и практика №4, 2018. с. 143-150
Анафилактический шок: причины, клинические проявления, неотложная терапия, профилактика. Фассахов Р.С., Решетникова И.Д., Войцехович Г.С., Макарова Л.В., Горшунова Н.А. Практическая медицина №3, 2009. с. 25-31
Анафилактический шок. Петрова Т.И., Кожевникова С.Л. Практическая медицина №7, 2008. с. 27-31

Врач высшей квалификационной категории

Специальность: Главный специалист. Врач-аллерголог-иммунолог, гастроэнтеролог, педиатр. Врач высшей квалификационной категории

Стаж: 31 год

Информация, представленная на странице, не должна быть использована для самолечения или самодиагностики. При подозрении на наличие заболевания, необходимо обратиться за помощью к квалифицированному специалисту. Провести диагностику и назначить лечение может только ваш лечащий врач.

Источник