Содержание
-
Русское название
-
Английское название
-
Фармакологическая группа вещества Ботулинический токсин типа А
-
Нозологическая классификация
-
Характеристика
-
Фармакология
-
Применение вещества Ботулинический токсин типа А
-
Противопоказания
-
Ограничения к применению
-
Применение при беременности и кормлении грудью
-
Побочные действия вещества Ботулинический токсин типа А
-
Взаимодействие
-
Передозировка
-
Способ применения и дозы
-
Меры предосторожности
-
Источники информации
-
Торговые названия с действующим веществом Ботулинический токсин типа А
Русское название
Ботулинический токсин типа А
Английское название
Botulinum toxin type A
Фармакологическая группа вещества Ботулинический токсин типа А
Нозологическая классификация
Список кодов МКБ-10
-
G24.3 Спастическая кривошея
-
G24.5 Блефароспазм
-
G24.8.0* Гипертонус мышечный
-
I69.4 Последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга
-
L90.9 Атрофическое изменение кожи неуточненное
Характеристика
Ботулинический токсин, продуцируемый штаммом бактерии Clostridium botulinum типа А, освобожденный от комплексообразующих белков.
Фармакология
Фармакодинамика
Ботулинический токсин типа А действует селективно на периферические холинергические нервные окончания, ингибируя выделение ацетилхолина. Внедрение в холинергические нервные окончания происходит в три этапа: связывание молекулы с внешними компонентами мембраны, интернализация токсина путем эндоцитоза и транслокация эндопептидазного домена токсина из эндосомы в цитозоль. В цитозоли эндопептидазный домен молекулы токсина селективно расщепляет SNAP-25 (synaptosomal-associated protein, 25-kD), важный протеиновый компонент механизма, контролирующего мембранное движение экзовезикул, прекращая т.о. выделение ацетилхолина. Конечным эффектом является расслабление инъецированной мышцы.
Действие ботулинического токсина типа А начинается в течение 4–7 дней после инъекции. Эффект каждой процедуры длится, как правило, 3–4 мес, хотя он может длиться существенно дольше или меньше.
Применение вещества Ботулинический токсин типа А
Блефароспазм; идиопатическая цервикальная дистония (спастическая кривошея) преимущественно ротационной формы; спастичность руки после инсульта; гиперкинетические складки (мимические морщины) лица.
Противопоказания
Аллергия к ботулиническому токсину типа А; нарушения нервно-мышечной передачи (миастения гравис, синдром Ламберта-Итона); повышенная температура; острые инфекционные или неинфекционные заболевания; наличие инфекции и воспалительного процесса в местах инъекций; возраст до 18 лет (исследования не проводились).
Ограничения к применению
Нужно соблюдать меры предосторожности для того, чтобы ботулинический токсин типа А не был введен в кровеносный сосуд.
Нарушение свертываемости крови; терапия антикоагулянтами или прием других ЛС в антикоагулянтных дозах; наличие амиотрофического бокового склероза или других заболеваний, которые приводят к периферической нейромышечной дисфункции; выраженная мышечная слабость или атрофия мышц-мишеней.
В группу повышенного риска, связанного с возникновением значительной мышечной слабости, могут входить пациенты с нервно-мышечными нарушениями. ЛС, содержащие ботулинический токсин, должны применяться у таких пациентов под специальным контролем и только в том случае, когда ожидаемая польза от лечения превосходит риск.
У пациентов с дисфагией и аспирацией в анамнезе при лечении неврологических заболеваний терапия должна проводиться с крайней осторожностью. Применение у таких пациентов ботулинического токсина типа А в эстетических целях не рекомендуется.
В случае возникновения нарушений глотания, речи и дыхания необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.
При лечении спастической кривошеи и спастичности руки после инсульта ботулинический токсин типа А следует с осторожностью вводить в места, находящиеся в непосредственной близости от сонных артерий, верхушек легких и пищевода.
Из-за наличия антихолинергического эффекта ботулинический токсин типа А должен применяться с осторожностью у пациентов с риском развития узкоугольной глаукомы.
Применение при беременности и кормлении грудью
Ботулинический токсин типа А противопоказан при беременности и кормлении грудью.
Побочные действия вещества Ботулинический токсин типа А
Обычно нежелательные эффекты наблюдаются на первой неделе после применения ботулинического токсина типа А и являются временными.
Нежелательные эффекты могут быть связаны с действующим веществом и/или процедурой введения. Ожидаемым фармакологическим эффектом применения ботулинического токсина является локализованная мышечная слабость.
Побочные реакции классифицированы в соответствии с поражением органов и систем органов (MedDRA) и по частоте встречаемости: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто ≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота не установлена (не может быть оценена по имеющимся данным).
Блефароспазм
Со стороны нервной системы: нечасто — головная боль; частота не установлена — паралич лицевого нерва.
Со стороны органа зрения: часто — птоз века, сухость глаз, снижение четкости зрения; нечасто — расстройства зрения, диплопия, слезотечение.
Со строны ЖКТ: часто — сухость во рту; нечасто — дисфагия.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: нечасто — мышечная слабость.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — боль в месте введения; нечасто — усталость.
Спастическая кривошея
Со стороны нервной системы: часто — головная боль; нечасто — предобморок, головокружение, нарушение речи.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: нечасто — дисфония, затруднение дыхания; частота не установлена — инфекция верхних дыхательных путей.
Со строны ЖКТ: очень часто — дисфагия; нечасто — сухость во рту, тошнота.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — повышенное потоотделение, кожные высыпания.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — боль в шее, мышечная слабость, ригидность мышц; нечасто — мышечные спазмы.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — боль в месте инъекции, нечасто — астения.
Лечение спастической кривошеи может вызвать дисфагию, степень выраженности которой варьирует от умеренной до тяжелой, с риском затруднения дыхания и аспирации; в редких случаях при этом требуется медицинская помощь. Дисфагия может сохраняться на протяжении 2–3 нед с момента инъекции, однако зафиксирован случай продолжительностью 5 мес. Дисфагия развивается дозозависимо; по данным клинических исследований, дисфагия встречается реже, если суммарная доза препарата не превышает 200 единиц за одну процедуру.
Спастичность руки после инсульта
Со стороны нервной системы: нечасто — головная боль, дизестезия, гипестезия.
Со строны ЖКТ: нечасто — дисфагия.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — мышечная слабость; нечасто — боль в конечности; частота не установлена — миалгия.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: нечасто — астения, ощущение жара.
Гиперкинетические складки (мимические морщины) лица
Птоз век может быть вызван техникой инъекций и ассоциирован с фармакологическим действием ботулинического токсина типа А.
Инфекционные и паразитарные заболевания: редко — назофарингит.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль; нечасто — локальная слабость лицевых мышц (птоз брови).
Со стороны органа зрения: часто — отек век, сухость глаз; редко — снижение четкости зрения, птоз века.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — зуд.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: нечасто — чувство тяжести; редко — мышечные спазмы в надбровной области.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — гематома в месте инъекции; редко — гриппоподобные симптомы, болезненность в области межбровья и надбровной области, усталость, боль в месте инъекции.
Общие побочные эффекты
Как и при любой инъекции, в связи с ней возможно появление боли в месте инъекции, воспаления, парестезии, гипестезии, болезненности, припухлости, отека, эритемы, зуда, локализованной инфекции, гематомы, кровотечения и синяков.
Связанная с уколом иглой боль и волнение могут привести к вазовагальным реакциям, включая транзиторную симптоматическую артериальную гипотензию, тошноту, шум в ушах и обморок.
При лечении блефароспазма, спастической кривошеи и спастичности руки после инсульта о побочных эффектах, связанных с распространением токсина к удаленным от мест инъекций точкам (повышенная мышечная слабость, дисфагия, аспирационная пневмония с летальным исходом), сообщается очень редко. Некоторые из таких реакций могут представлять угрозу для жизни — были сообщения о летальных исходах. Подобные побочные реакции не могут быть полностью исключены при использовании ботулинического токсина типа А по эстетическим показаниям.
Серьезные реакции и/или реакции гиперчувствительности немедленного типа, включая анафилактические реакции, сывороточную болезнь, крапивницу, отек мягких тканей и затруднение дыхания, отмечались редко. Слишком частые процедуры (введение ботулинического токсина типа А) могут увеличить риск формирования антител, что может привести к отсутствию эффекта. Сообщалось, что эти реакции были связаны с применением комплексного ЛС, содержащего ботулинический токсин типа А, как при монотерапии, так и в комбинации с другими ЛС, способными вызвать такие реакции. В случаях возникновения серьезных реакций (например анафилактических) и/или реакций гиперчувствительности немедленного типа должна быть назначена соответствующая терапия.
Побочные реакции могут происходить из-за ошибок при выборе мышц-мишеней, что вызывает временный паралич близлежащих мышц.
При лечении терапевтическими дозами пациенты могут ощущать повышенную мышечную слабость. Сообщалось о случаях дисфагии после инъекций не в мышцы шеи.
Взаимодействие
Миорелаксанты периферического действия следует применять с осторожностью при одновременном проведении антибиотикотерапии аминогликозидами или спектиномицинами (возможно усиление ботулинического токсина типа А).
Эффект ботулинического токсина типа А может быть снижен действием производных 4-аминохинолина.
Передозировка
Симптомы: превышение рекомендуемых дозировок ботулинического токсина типа А может приводить к развитию выраженного мышечного паралича в местах, удаленных от мест инъекций (в частности — общая слабость, птоз, диплопия, затрудненное дыхание, речь и глотание, а также паралич дыхательной мускулатуры, приводящий к развитию аспирационной пневмонии).
Лечение: в случае передозировки необходимо осуществлять медицинский контроль симптомов прогрессирующей мышечной слабости и паралича мышц. Может понадобиться симптоматическое лечение. При параличе дыхательной мускулатуры необходима интубация и искусственная вентиляция легких вплоть до нормализации состояния. При передозировке введение антитоксина (противоботулинической сыворотки) целесообразно в течение первых 3 ч.
Способ применения и дозы
В/м. Дозировку и количество мест инъекций в мышцу врач устанавливает для каждого пациента индивидуально.
Меры предосторожности
Следует проинформировать пациентов о том, что инъекции ботулинического токсина типа А при лечении спастической кривошеи могут быть причиной возникновения от умеренной до тяжелой степени дисфагии с риском аспирации и нарушения дыхания.
С целью снижения риска птоза век необходимо избегать инъекций вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко. В результате диффузии ботулинического токсина типа А в нижнюю косую мышцу глаза может развиться диплопия. Избегая инъекций в медиальную часть нижнего века, можно уменьшить количество подобных побочных эффектов.
Сокращение количества морганий после инъекции ботулинического токсина типа А в круговую мышцу глаза может привести к обнажению роговицы, стойкому дефекту эпителия и изъявлению роговицы.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Из-за характера заболеваний, излечиваемых ботулиническим токсином типа А, способность пациента управлять различной техникой может быть снижена. Помимо этого побочные эффекты этого токсина, такие как упадок сил, мышечная слабость, нечеткость зрения, утомление, головокружение и птоз верхнего века, могут иметь место и негативно влиять на способность пациента управлять техникой или осуществлять другие потенциально опасные виды деятельности; соответственно, пациенту следует воздерживаться от подобной деятельности до тех пор, пока его способности не восстановятся в полной мере.
Источники информации
Обобщенные материалы www.grls.rosminzdrav.ru, 2016.
Описание проверено
-
Крылов Юрий Федорович
(фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
Опыт работы: более 34 лет
Торговые названия с действующим веществом Ботулинический токсин типа А
| Торговое название | Цена за упаковку, руб. |
|---|---|
| Ксеомин |
от 9997.00 до 10863.10 |
Фармакологическое действие
Селективно действует на периферические холинергические нервные окончания, ингибируя выделение ацетилхолина. Внедрение в холинергические нервные окончания происходит в три этапа: связывание молекулы с внешними компонентами мембраны, интернализация токсина путем эндоцитоза и транслокация эндопептидазного домена токсина из эндосомы в цитозоль.
В цитозоли эндопептидазный домен молекулы токсина селективно расщепляет SNAP-25, важный протеиновый компонент механизма, контролирующего мембранное движение экзовезикул, прекращая, таким образом, выделение ацетилхолина. Конечным эффектом является расслабление инъецированной мышцы.
Действие начинается в течение 4-7 дней после инъекции. Эффект каждой процедуры длится, как правило, 3-4 месяца, хотя он может длиться существенно дольше или меньше/
Показания активного вещества
БОТУЛИНИЧЕСКИЙ ТОКСИН ТИПА А
Взрослые: блефароспазм; идиопатическая цервикальная дистония (спастическая кривошея) преимущественно ротационной формы; спастичность верхней конечности после инсульта; хроническая сиалорея; гиперкинетические складки (мимические морщины) лица.
Дети в возрасте от 2 до 18 лет: спастическая эквинусная и эквиноварусная деформация стопы при детском церебральном параличе; хроническая сиалорея.
Режим дозирования
Вводят в/м и интрагландулярно.
Лечение проводит врач соответствующей квалификации, имеющий опыт проведения данного вида лечения с использованием требуемых для процедуры инструментов
Дозы и точки введения определяются индивидуально для каждого пациента.
Побочное действие
Характер побочных реакций зависит от дозы и области введения лекарственного средства.
Со стороны иммунной системы: очень редко — аллергические реакции немедленного и замедленного типа.
Со стороны нервной системы: очень часто — птоз брови; часто — головная боль, головокружение, дискомфорт в голове; нечасто — гипестезия, парестезия, асимметрия углов рта; редко — головокружение, сонливость, нарушение координации; очень редко — трудность смыкания век, лагофтальм, парез мимической мускулатуры, паралич мимической мускулатуры, нарушение артикуляции, онемение губ; возможно — плексопатия плечевого сплетения, дисфония, дизартрия, парез лица, мышечная слабость, миастения гравис, периферическая невропатия, судороги, обмороки и паралич лица. Перечисленные реакции могут возникать в зависимости от области введения.
Нарушения психики: часто — чувство напряженности, бессонница; редко — депрессия.
Со стороны органа зрения: очень часто — отек век; редко — офтальмоплегический синдром; очень редко — нарушение аккомодации, сухость в глазах, фотофобия и повышенная слезоотделение.
Со стороны пищеварительной системы: часто — дисфагия; редко — тошнота; возможно — боль в животе, диарея, запор, сухость во рту, рвота.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — мышечная слабость; нечасто — артралгия, боли в конечности, боль в шее; очень редко — опущение межбровной области, латеральных участков бровей, птоз.
Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: часто — компенсаторное потоотделение; нечасто — кожный зуд; возможно — алопеция, псориазоформный дерматит, многоформная эритема, гипергидроз, мадароз, зуд и сыпь.
Со стороны обмена веществ: возможно — анорексия.
Со стороны дыхательной системы: возможно — аспирационная пневмония (в некоторых случаях с летальным исходом), диспноэ, бронхоспазм, угнетение дыхания и дыхательная недостаточность.
Общие расстройства: часто — гриппоподобный синдром; редко — кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных значений (до 37.5°С).
Местные реакции: часто — боль в месте инъекции, раздражение и отек, уплотнение, эритема, стянутость кожи, гиперемия в месте введения; нечасто — микрогематомы, экхимозы, точечный кератит; очень редко — разлитая гиперемия.
Противопоказания к применению
Повышенная чувствительность к активному веществу; нарушения нервно-мышечной передачи (миастения гравис, синдром Ламберта-Итона); наличие инфекции и воспалительного процесса в местах инъекций; детский возраст до 2 лет (при показаниях: спастическая эквинусная и эквиноварусная деформация стопы при детском церебральном параличе у детей; хроническая сиалорея у детей), до 18 лет по остальным показаниям (эффективность и безопасность применения не определены).
С осторожностью
Нарушения свертываемости крови; в случае получения пациентом терапии антикоагулянтами или приема других веществ в антикоагулянтных дозах; у пациентов с амиотрофическим боковым склерозом; у пациентов с другими заболеваниями, которые приводят к периферической нейромышечной дисфункции; у пациентов с выраженной мышечной слабостью или атрофией мышц-мишеней.
Применение при беременности и кормлении грудью
При беременности применяют только в случае крайней необходимости, если потенциальная польза превышает риск.
Применение в период грудного вскармливания не рекомендуется.
Применение у детей
Противопоказано применение у детей до 2 лет.
У детей старше 2 лет применять с осторожностью, строго по показаниям и в соответствии с рекомендуемым режимом дозирования.
Применение у пожилых пациентов
С осторожностью применять у пациентов пожилого возраста с отягощенным анамнезом и сопутствующей лекарственной терапией.
Особые указания
В группу повышенного риска, связанного с возникновением значительной мышечной слабости, особенно при в/м введении, могут входить пациенты с нервно-мышечными нарушениями.
Препараты, содержащие ботулинический токсин, следует применяться у таких пациентов под специальным контролем и только в том случае, когда ожидаемая польза от лечения превосходит риск.
У пациентов с дисфагией и аспирацией в анамнезе терапию следует проводиться с осторожностью. Терапию цервикальной дистонии у таких пациентов должна проводиться с крайней осторожностью. Применение у таких ботулинического токсина типа А в эстетических целях не рекомендуется.
Необходимо соблюдать крайнюю осторожность при лечении пациентов детского возраста с выраженной степенью астении неврологического происхождения, дисфагией или недавно перенесших аспирационную пневмонию или заболевание легких. Лечение таких пациентов следует проводить только в том случае, если потенциальная польза для конкретного пациента превышает риск.
В случае возникновения нарушений глотания, речи и дыхания нужно немедленно обратиться за медицинской помощью.
При лечении спастической кривошеи, спастичности верхней конечности после инсульта у взрослых и спастической эквинусной и эквиноварусной деформации стопы при детском церебральном параличе у детей препарат следует с осторожностью вводить в места, находящиеся в непосредственной близости от сонных артерий, верхушек легких и пищевода.
Из-за наличия антихолинергического эффекта применять с осторожностью у пациентов с риском развития закрытоугольной глаукомы.
Следует проинформировать пациентов о том, что инъекции данного средства при лечении спастической кривошеи могут быть причиной возникновения от умеренной до тяжелой степени дисфагии с риском аспирации и нарушения дыхания.
С целью снижения риска птоза век, необходимо избегать инъекций вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко. В результате диффузии ботулинического токсина типа А в нижнюю косую мышцу глаза может развиться диплопия. Избегая инъекций в медиальную часть нижнего века, можно уменьшить количество подобных нежелательных реакций. Сокращение количества морганий после инъекции препарата, содержащего ботулинический токсин, в круговую мышцу глаза может привести к обнажению роговицы, стойкому дефекту эпителия и изъязвлению роговицы.
Спонтанные сообщения о возможном распространении токсина к удаленным от мест инъекций точкам при применении препаратов ботулинического токсина типа А у детей с сопутствующими заболеваниями, преимущественно с церебральным параличом, встречались очень редко. Как правило, доза, используемая в этих случаях, превышала рекомендуемую для данных препаратов.
Имеются редкие спонтанные сообщения о случаях смерти, иногда ассоциируемые с аспирационной пневмонией у детей с тяжелой формой церебрального паралича после лечения препаратами ботулинического токсина, в т.ч. по незарегистрированным показаниям (например, при введении в область шеи).
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Из-за характера заболеваний, излечиваемых ботулиническим токсином типа А, способность пациента управлять различной техникой может быть снижена. Помимо этого, побочные эффекты, такие как упадок сил, мышечная слабость, нечеткость зрения, утомление, головокружение и птоз верхнего века могут иметь место и негативно влиять на способность пациента управлять техникой или осуществлять другие потенциально опасные виды деятельности. Поэтому пациенту следует воздерживаться от подобной деятельности до тех пор, пока его способности не восстановятся в полной мере.
Лекарственное взаимодействие
Миорелаксанты периферического действия следует применять с осторожностью при одновременном проведении антибиотикотерапии аминогликозидами или спектиномицинами (возможно усиление действия ботулинического токсина типа А).
При одновременном применении с производными 4-аминохинолина эффект ботулинического токсина типа А может быть снижен.
Ph.Eur. (Европейская Фармакопея)
Входит в состав таких препаратов, как ДИСПОРТ
,
ДИСПОРТ®
,
НЕЙРОНОКС®
. Подробнее о препаратах…
Фармакологическое действие
Миорелаксант. Молекула активного вещества состоит из связанных дисульфидным мостиком тяжелой (с молекулярной массой 100 000 дальтон) и легкой (с молекулярной массой 50 000 дальтон) цепей. Тяжелая цепь имеет высокое сродство к связыванию со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь обладает Zn2+-зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомальносвязанного протеина, имеющего молекулярную массу 25 000 дальтон (SNAP-25) и участвующего в процессах экзоцитоза. Первый этап действия ботулинического токсина типа A — специфическое связывание молекулы с пресинаптической мембраной, этот процесс занимает 30 мин. Второй этап — интернализация связанного токсина в цитозоль посредством эндоцитоза. После интернализации легкая цепь действует как Zn2+-зависимая протеаза цитозоля, избирательно расщепляя SNAP-25, что на третьем этапе приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей холинергических нейронов. Конечным эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация.
При в/м введении ботулинического токсина типа А развиваются 2 эффекта: прямое ингибирование экстрафузальных мышечных волокон посредством ингибирования альфа-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование активности мышечных веретен посредством торможения гамма-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Уменьшение гамма-активности ведет к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена и снижает активность 1a-афферентов. Это приводит к снижению активности мышечных рецепторов растяжения, а также — эфферентной активности альфа- и гамма-мотонейронов. Клиническими проявлениями являются выраженное расслабление мышц в месте инъекции и значительное уменьшение боли в них. Наряду с процессом денервации в этих мышцах протекает процесс реиннервации путем появления боковых отростков нервных терминалей, что приводит к восстановлению мышечных сокращений через 4-6 мес после инъекции.
При внутрикожной инъекции в области локализации экзокринных потовых желез (подмышечные впадины, ладони, стопы) развивается блокада постганглионарных симпатических нервов и прекращается гипергидроз на 6-8 мес.
При локальном введении в терапевтических дозах активное вещество не проникает через ГЭБ и не вызывает существенных системных эффектов. По-видимому, имеются минимальный пресинаптический захват и обратный аксональный транспорт из места его введения.
Антитела к ботулиническому токсину типа А образуются у 1-5% пациентов после повторных инъекций. Образованию антител способствуют введение в высоких дозах (более 250 ЕД), бустерные инъекции (малыми дозами через короткие промежутки времени). В случае образования антител к ботулиническому токсину типа A применяют другие серологические типы (B, F).
Фармакокинетика
Гемагглютинин-комплекс ботулинического токсина типа A в течение некоторого времени концентрируется в месте его в/м введения, прежде чем попадает в системный кровоток. В дальнейшем активное вещество очень быстро метаболизируется с образованием более простых молекулярных структур.
Выводится в виде метаболитов преимущественно почками.
Показания к применению
Блефароспазм, гемифациальный спазм, паралитическое косоглазие, спастическая кривошея, локальный мышечный спазм у взрослых и детей старше 2 лет (в т.ч. детский церебральный паралич и спастичность).
Реклама
Режим дозирования
Дозы и точки для инъекций определяются индивидуально для каждого пациента в соответствии с характером, выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности. В ряде случаев для более точной локализации инъецируемых мышц применяется ЭМГ-контроль.
Средние суммарные дозы при инъекции в мышцы лица составляют 25-100 ЕД, в мышцы шеи — 100-200 ЕД, в мышцы конечностей — 50-300 ЕД. Интервал между повторными инъекциями должен составлять не менее 2 мес.
Максимальная суммарная доза на 1 процедуру у взрослых составляет 400 ЕД, на 1 процедуру у детей старше 2 лет — 12 ЕД/кг массы тела (не более 300 ЕД). Токсическая доза составляет 38-42 ЕД/кг массы тела.
Побочное действие
Местные реакции: 2-5% случаев — микрогематомы (до 7 дней), боль в месте инъекций (до 1 суток).
Системные реакции: возникают при применении в высокой дозе (более 200 ЕД) — незначительная общая слабость в течение 1 недели.
Реакции, связанные с распространением на мышечные группы, расположенные вблизи места инъекции зависят от области введения ботулинического токсина типа А. При лечении блефароспазма, гемифациального спазма — птоз (5-10%), слезотечение (0.5-1%); редко — эктропион, кератит, диплопия, энтропион, экхимозы. При инъекции в обе кивательные мышцы — дисфагия (2-5%). Как правило, указанные побочные эффекты не требуют дополнительной терапии и регрессируют в пределах 1 мес после инъекции.
Противопоказания к применению
Миастения, миастенические и миастеноподобные синдромы (в т.ч. синдром Ламберта-Итона), воспалительный процесс в месте инъекции, беременность, период грудного вскармливания, повышенная чувствительность к ботулиническому токсину типа А.
Особые указания
Инъекции ботулинического токсина типа А должен проводить высококвалифицированный врач, имеющий специальную подготовку и разрешение от фирмы-производителя.
Осложнения после инъекции исключительно редки и могут наступить при травме иглой жизненно важных структур (нервов, сосудов, трахеи) в случае неквалифицированного выполнения процедуры. Осложнений в виде анафилаксии не описано, тем не менее при проведении инъекции необходимо иметь средства для неотложного купирования анафилактических реакций.
В настоящее время доказана эффективность ботулинического токсина типа А у пациентов с миофасциальными синдромами, головными болями напряжения, контрактурами мимических мышц, тризмом, бруксизмом, гиперкинетическими морщинами лица, ахалазией кардии, спазмом сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря, локальным гипергидрозом.
Специфический ботулинический антитоксин эффективен в течение 30 мин после инъекции ботулинического токсина.
После инъекции шприцы и иглу следует уничтожить с помощью методов, предусмотренных для уничтожения биологических отходов.
Не рекомендуют для применения у детей в возрасте до 2 лет.
Лекарственное взаимодействие
Действие ботулинического токсина типа А усиливается при одновременном применении антибиотиков группы аминогликозидов, эритромицина, тетрациклина, линкомицина, полимиксинов, средств, уменьшающих нервно-мышечную передачу (в т.ч. курареподобных миорелаксантов).
Перед разведением препарата центральную часть пробки флакона обрабатывают спиртом этиловым. Препарат растворяют, вводя во флакон 1-8 мл 0,9 % раствора натрия хлорида для инъекций путем прокола пробки стерильной иглой длиной 23 или 25 мм. Запрещается открывать флакон и удалять пробку. Раствор препарата представляет собой прозрачную бесцветную жидкость.
Неиспользованный раствор должен быть утилизирован (см. раздел «Особые указания»).
Приготовленный инъекционный раствор вводят инсулиновым шприцем с несъемной иглой диаметром 0,27-0,29 мм. Положение пациента при введении препарата в мышцы лица — сидя на стуле, затылок зафиксирован.
Таблица 1. Концентрации препарата, получаемые при разведении РЕЛАТОКС® Токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином 50 ЕД
|
№№ пп |
Объем 0,9 % раствора натрия хлорида для инъекций, мл |
Активность препарата (ЕД в 0,1 мл) |
|
1 |
1 |
5 |
|
2 |
2 |
2,5 |
|
3 |
2,5 |
2,0 |
|
4 |
4 |
1,25 |
Таблица 2. Концентрации препарата, получаемые при разведении РЕЛАТОКС® Токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином 100 ЕД
|
№№ пп |
Объем 0,9 % раствора натрия хлорида для инъекций, мл |
Активность препарата (ЕД в 0,1 мл) |
|
1 |
2 |
5 |
|
2 |
4 |
2,5 |
|
3 |
5 |
2,0 |
|
4 |
8 |
1,25 |
Дозы, схемы и способы введения препарата при коррекции мимических морщин
Сглаживание межбровных морщин.
В процессе формирования межбровных морщин участвуют m. corrugator supercilii (мышца, сморщивающая бровь) и m. procerus (мышца гордецов).\
Для определения места инъекций с целью устранения межбровных морщин пациента просят нахмуриться, в этот момент хорошо пальпируется m. corrugator supercilii (мышца, сморщивающая бровь), при этом точка наиболее выраженной мышечной активности должна находиться на 0,5 см вверх от верхнего медиального края брови. Аналогичным образом производят разметку на другой стороне. Для снижения риска развития птоза необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко, особенно у пациентов с хорошо выраженной мышцей, опускающей бровь. Игла вводится в толщу брюшка, направление иглы — либо под углом 45° спереди назад, медиально, либо под углом 90°. Глубина введения иглы — 7-10 мм. Если игла упрется в надкостницу, ее надо вытянуть на 1 мм и после этого ввести препарат. Точка введения препарата в т. procerus (мышца гордецов) располагается в центре линии, соединяющей медиальные края бровей. Положение иглы — спереди назад, глубина введения иглы — 2-3 мм.
В каждую отмеченную точку вводят препарат РЕЛАТОКС® Токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином от 2,5 до 7,5 ЕД в зависимости от выраженности морщин, возраста и пола. Общее количество препарата, введенного в эту область, не должно превышать 25 ЕД.
Сглаживание горизонтальных морщин в области лба.
В образовании горизонтальных морщин в области лба участвует m. epicranius (мышца надчерепная). Для сглаживания лобных морщин пациента просят поднять брови и на максимуме амплитуды отмечают точки с наиболее выраженной мимической активностью. С целью исключения птоза брови, расстояние между точкой инъекции и верхним краем брови должно составлять не менее 2 см. Используется 5-10 точек и в каждую вводят от 1,25 ЕД до 2,5 ЕД препарата РЕЛАТОКС® Токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином. При незначительно выраженных морщинах вводится по 2,0-2,5 ЕД в середину лобной области правой и левой стороны. При желании пациента сохранить движение кончиков бровей, точки инъекции можно расположить V-образно. Если у пациента очень высокий лоб и складки образуются близко под линией волос, можно дополнительно ввести по 1,25-2,5 ЕД в 2-3 точки параллельно линии роста волос. Общее количество препарата на данную область не должно превышать 20 ЕД.
Сглаживание морщин в периорбитальной области
Морщины, расходящиеся радиально вокруг глаз, так называемые «гусиные лапки», возникают в результате активности круговой мышцы глаза. Для выбора дозы надо попросить пациента рассмеяться и в это время очертить примерные границы области кожи с максимальным количеством складок.
Для уменьшения «гусиных лапок» необходимо произвести несколько инъекций (от 2 до 4 с каждой стороны) в область проекции m. orbicularis oculi (мышца глаза круговая) на расстоянии не менее чем 1 см от наружного угла глаза, а также в область латеральной части нижнего века в местах максимальной мышечной активности. Расчет дозы производится исходя из площади этой поверхности в покое: в каждую точку вводится 2,0- 2,5 ЕД препарата, диффузия из одной точки имеет радиус 0,5-1,0 см, следовательно, расстояние между точками введения должно составлять в среднем 1,0-2,0 см. Максимально допустимое количество вводимых в периорбитальную область единиц не более 25 ЕД на одну сторону. Чтобы не нарушать пропорции лица, необходимо тщательно следить за симметричностью расположения точек введения. Препарат в области «гусиных лапок» не вводится очень низко, так как возможно нарушение симметричности углов рта и носогубной складки вследствие диффузии препарата в область ш. zygomaticus major (мышца скуловая большая).
Сглаживание морщин в области спинки носа
При наличии выраженных морщин в области спинки носа препарат вводится непосредственно в m. nasalis (мышца носовая) с каждой стороны по 2,5 ЕД препарата.
Сглаживание морщин в нижней части лица
—Крылья носа. Препарат вводится непосредственно в крыльную часть m. nasalis (мышца носовая) по 2,5 ЕД с каждой стороны.
— Верхняя губа. Инъекции производятся вдоль красной каймы верхней губы внутрикожно непосредственно в морщины, отступая от края на 2 мм, по 1,25 ЕД в каждую точку, количество точек от 4 до 6.
— Углы рта. Препарат вводится подкожно в количестве 2,5 ЕД непосредственно в m. depressor anguli oris (мышца, опускающая угол рта).
— Подбородок. Препарат вводится подкожно в количестве 2,5 ЕД непосредственно в ш. mentalis (мышца подбородочная).
Дозы, схемы и способ введения препарата при лечении блефароспазма
При лечении блефароспазма препарат вводится поверхностно внутримышечно шприцем с иглой калибром 28-30 G в следующие точки: две точки на верхнем веке, одна точка на латеральной половине нижнего века и одна точка у латерального угла глаза.
Для профилактики возникновения птоза, как осложнения процедуры, необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко. Для профилактики диплопии, как осложнения процедуры, необходимо избегать введения препарата в медиальную часть нижнего века.
В каждую точку следует вводить 2,5-5,0 ЕД. Средняя начальная доза 15-25 ЕД на одну сторону.
Максимально допустимое количество вводимых в периорбитальную область единиц не более 25 ЕД на одну сторону.
Выраженный клинический эффект от введения препарата проявляется в интервале от 2 до 14 дней после инъекции, в зависимости от индивидуальных особенностей организма, и длится в течение 4-6 месяцев.
Общие рекомендации для всех показаний к применению
При неэффективности первой процедуры при любом вышеописанном лечении, т.е. отсутствии значительного клинического улучшения, по сравнению с исходным состоянием, через 1 месяц после введения препарата, необходимо:
— клиническое подтверждение действия токсина на инъецированную мышцу (мышцы), которое может включать электромиографическое (ЭМГ) исследование, выполняемое опытным специалистом в специализированном отделении;
— анализ причин неэффективности процедуры, например, неадекватный выбор точек для инъекции, недостаточная доза, неправильная техника инъекции, признаки фиксированной контрактуры, слабость мышц-антагонистов, формирование токсин- нейтрализующих антител;
— повторная оценка целесообразности лечения ботулиническим токсином типа А;
— при отсутствии каких-либо нежелательных эффектов, связанных с первым введением препарата, при повторной процедуре должны быть соблюдены следующие условия: коррекция дозы с учетом анализа причин неэффективности предыдущей процедуры; ЭМГ-контроль; интервал между процедурами должен составлять не менее 3-х месяцев.
При отсутствии эффекта от введения препарата или снижении его выраженности после повторных инъекций, следует рекомендовать другие методы лечения.
При лечении взрослых пациентов по одному или нескольким показаниям максимальная кумулятивная доза препарата РЕЛАТОКС® обычно не должна превышать 400 ЕД при условии введения с интервалом 3 месяца. Безопасность и эффективность препарата РЕЛАТОКС®, вводимого чаще, чем в 3 месяца, клинически не оценивали.
Дозы и способ введения препарата при лечении спастичности мышц верхней конечности после ишемического инсульта.
Раствор препарата вводят иглой размером 25 G, 27 G или 30 G в поверхностные мышцы и более длинной иглой в глубокие мышцы верхней конечности.
Раствор препарата возможно вводить под ЭМГ — контролем для установления мышц, вовлеченных в патологический процесс с использованием иглы для ЭМГ — контроля.
Расчет дозы препарата и определение числа точек для инъекций проводится индивидуально для каждого пациента с учетом размера мышц, числа и локализации вовлеченных в патологический процесс мышц, выраженности спастичности.
Таблица 3. Дозы препарата РЕЛАТОКС® Токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином при введении в мышцы верхней конечности
|
Мышца |
Суммарная доза, ЕД |
|
Сгибатели пальцев: |
|
|
m. flexor digitorum profundus (Глубокий сгибатель пальцев) |
15-50 |
|
m. flexor digitorum superficialis (Поверхностный сгибатель пальцев) |
15-50 |
|
m. adductor pollicis (Мышца, приводящая большой палец кисти) |
20 |
|
m. flexor pollicis longus (Длинный сгибатель большого пальца кисти) |
20 |
|
Сгибатели кисти: |
|
|
m. flexor carpi radialis (Лучевой сгибатель запястья) |
15-60 |
|
m. flexor carpi ulnaris (Локтевой сгибатель запястья) |
10-50 |
|
Сгибатели локтевого сустава: |
|
|
m. biceps brachii (Двуглавая мышца плеча) |
100-150 |
|
m. brachialis (Плечевая мышца) |
20-60 |
|
m. brachioradialis (Плече-лучевая мышца) |
20-100 |
|
m. pronator teres (Круглый вращатель предплечья) |
10-30 |
|
Мышцы, приводящие плечевой сустав к туловищу |
|
|
m. pectoralis major (Большая грудная мышца) |
20-100 |
|
m. teres major (Большая круглая мышца) |
5-40 |
|
m. latissimus dorsi (Широчайшая мышца спины) |
20-100 |
Максимальная суммарная разовая доза на один курс лечения, использованная в клинических исследованиях, составила не более 400 ЕД, распределенная между выбранными мышцами.
В клинических исследованиях период наблюдения за пациентами составил 12 недель после инъекции. Уменьшение мышечного тонуса отмечалось через неделю после инъекции, достигая максимума в течение 4-8 недель. На 12 неделе также отмечалось снижение уровня спастичности по сравнению с исходным уровнем.
Изменение степени и характера мышечной спастичности перед повторным введением препарата могут потребовать коррекции дозы препарата РЕЛАТОКС® и определения новых точек для инъекции. Необходимо использовать минимальную эффективную дозу.
Целесообразно применять инъекции препаратом РЕЛАТОКС® Токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином в комбинации со стандартной схемой лечения и реабилитации постинсультной спастичности.
Дозы и способ введения препарата при лечении спастичности верхней и нижней конечностей у детей 2-17 лет с детским церебральным параличом.
Раствор препарата вводят иглой размером 23-26 G.
Раствор препарата возможно вводить под ЭМГ-контролем для установления мышц, вовлеченных в патологический процесс, с использованием иглы для ЭМГ-контроля.
Расчет дозы препарата и определение числа точек для инъекций проводится индивидуально для каждого пациента в зависимости от выраженности спастичности, учитывая размер, количество и локализацию вовлеченных в патологический процесс мышц.
Таблица 4. Дозы препарата РЕЛАТОКС® Токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином при введении в мышцы верхней и нижней конечностей при лечении спастичности у детей с ДЦП в возрасте 2-17 лет
|
Мышца |
Суммарная доза |
|
Синдромы спастичности с преимущественным вовлечением мышц нижней конечности |
|
|
— спастическая эквинусная установка стопы (динамический эквинус или трицепс- синдром): |
|
|
m. gastrocnemicus (Икроножная мышца) |
4-6 ЕД/кг |
|
m. soleus (Камбаловидная мышца) |
6-8 ЕД/кг |
|
m. tibialis posterior (Задняя большеберцовая мышца) |
2-4 ЕД/кг |
|
— аддукторный синдром: |
|
|
m. adductor longus (Длинная приводящая мышца бедра) |
4-6 ЕД/кг |
|
m. adductor brevis (Короткая приводящая мышца бедра) |
4-6 ЕД/кг |
|
m. adductor magnus (большая приводящая мышца бедра) |
4-6 ед/кг |
|
— синдром, сопровождающийся повышением тонуса в заднемедиальной группе мышц бедра (hamstring-синдром): |
|
|
m. biceps femoris (двуглавая мышца бедра) |
6- 10 ед/кг |
|
m. semimembranosus (полуперепончатая мышца) |
4-6 ед/кг |
|
m. semitendinosus (полусухожильная мышца) |
6-10 ед/кг |
|
— повышение спастичности в четырехглавой мышце бедра (rectus-синдром)**: |
|
|
m. rectus femoris (прямая мышца бедра) |
4-6 ед/кг |
|
m. vastus lateralis (латеральная порция четырехглавой мышцы бедра) |
4-6 ед/кг |
|
синдромы спастичности с преимущественным вовлечением мышц верхней конечности |
|
|
— сгибателъно-пронаторная установка предплечья: |
|
|
m. pronator teres (круглый вращатель предплечья) |
0,8-1,6 ед/кг |
|
m. pronator quadrates (квадратный вращатель предплечья) |
0,8-1,6 ед/кг |
|
m. biceps brachii (двуглавая мышца плеча) |
1,6-3,2 ед/кг |
|
m. brachialis (плечевая мышца) |
1,6-3,2 ед/кг |
|
— синдром приведения плеча и его внутренней ротации: |
|
|
m. pectoralis major (большая грудная мышца) |
4-6 ед/кг |
|
— сгибательная установка кисти: |
|
|
m. flexor carpi ulnaris (локтевой сгибатель запястья) |
0,8-1,6 ед/кг* |
|
m. flexor carpi radialis (лучевой сгибатель запястья) |
0,8-1,6 ед/кг* |
|
— сгибательная установка 2-5 пальцев кисти, сгибательная установка первого пальца кисти, установка приведения первого пальца кисти: |
|
|
m. flexor digitorum superficialis (поверхностный сгибатель пальцев) |
0,8-1,6 ед/кг* |
|
m. flexor digitorum profundus (глубокий сгибатель пальцев) |
0,8-1,6 ед/кг* |
|
m. flexor pollicis longus (длинный сгибатель большого пальца кисти) |
0,8-1,6 ед/кг* |
|
m. flexor pollicis brevis (короткий сгибатель большого пальца кисти) |
0,8-1,6 ед/кг* |
|
m. adductor pollicis (мышца, приводящая большой палец кисти) |
0,8-1,6 ед/кг* |
|
m. opponens pollicis (мышца, противопоставляющая большой палец кисти) |
0,4-0,8 ед/кг* |
|
* максимальная суммарная разовая доза при сгибательной установке кисти и при сгибательной установке пальцев кисти, которая использовалась в клинических исследованиях препарата, не превышала 80 ед. ** детям до 7 лет проведение инъекций в четырехглавую мышцу бедра противопоказано. |
максимальная суммарная разовая доза на один курс лечения, использованная в клинических исследованиях, составила не более 200 ед, распределенная между выбранными мышцами.
в клинических исследованиях период наблюдения за пациентами составил 12 недель после инъекции. уменьшение мышечного тонуса отмечалось через неделю после инъекции, достигая максимума в течение 4-8 недель. на 12 неделе также отмечалось снижение уровня спастичности по сравнению с исходным уровнем.
при дцп целесообразно применять инъекции препаратом релатокс® токсин ботулинический типа а в комплексе с гемагглютинином в комбинации со стандартной схемой лечения и комплексом реабилитационных процедур.
дозы и способ введения препарата при лечении аксиллярного гипергидроза.
инъекции раствора препарата производят внутрикожно при помощи инсулинового шприца с иглой 30 g. инъекции могут быть сделаны в 10-20 точек в зависимости от степени выраженности гипергидроза. для уменьшения болезненности ощущений перед процедурой допускается применение местных анестезирующих средств.
область введения препарата определяют пробой минора.
проба проводится до лечения и, при необходимости, в динамике, при комнатной температуре после 15-минутного отдыха.
для проведения пробы необходимо:
-5% спиртовой раствор йода;
— картофельный крахмал;
— маркер;
— антисептик;
— кисточка;
— марлевые салфетки.
пациент находится в положении лежа, руки под головой. область потоотделения обрабатывают 5 % спиртовым раствором йода и через 1 минуту на эту зону салфеткой или кисточкой наносят тонким слоем картофельный крахмал. результаты теста оценивают через 5 минут. при наличии потоотделения визуально наблюдается окрашивание обработанной поверхности в синий цвет. интенсивность окраски (от бледно-синего до сине-черного) коррелирует с активностью потоотделения. после проведенной пробы площадь гипергидроза отмечают маркером, затем крахмал смывают спиртом или другим антисептиком.
общая доза вводимого в одну подмышечную область препарата составляет 30-50 ед. точки инъекции располагаются на расстоянии 1-6 см друг от друга. таким образом, 50 ед могут вводиться в 10-20 точек, по 5 ед на точку. если желаемый эффект не достигается, то возможно последующее увеличение дозы до 100 ед в каждую подмышечную область.
дозы и способ введения препарата при лечении цервикальной дистонии (спастической кривошеи).
раствор препарата вводят иглой размером 25-30 g/0,50-0,30 мм.
в клиническом исследовании по изучению применения препарата релатокс® при цервикальной дистонии, вводимые дозы препарата варьировали от 200 до 280 ед (общая суммарная доза).
как и при любом медикаментозном лечении, для пациентов, не получавших ранее терапии ботулиническим токсином, в качестве начальной дозы должна использоваться минимальная эффективная доза. доза, вводимая в каждую точку, не должна быть более 50 ед.
в грудино-ключично-сосцевидную мышцу вводят не более 100 ед препарата. для уменьшения риска дисфагии не рекомендуется двухстороннее введение препарата в грудино-ключично-сосцевидную мышцу. суммарная доза препарата во время первой процедуры не должна превышать 200 ед, при последующих курсах дозу корректируют с учетом ответа на начальное лечение (в зависимости от предшествовавшего клинического результата и наблюдавшихся побочных эффектов). при любом разовом введении не стоит превышать общую (суммарную) дозу 300 ед. оптимальное количество точек для инъекции зависит от размера мышцы.
при лечении спастической кривошеи препарат вводят в грудино-ключично-сосцевидную мышцу на стороне, противоположной ротации, и в ременную мышцу на стороне ротации.
в случаях, сопровождающихся подъёмом плеча, препарат должен быть введён дополнительно в трапециевидную мышцу и мышцу, поднимающую лопатку, на стороне поражения.
при наклоне головы назад препарат вводят в ременные и трапециевидные мышцы с обеих сторон.
при наклоне головы вперед препарат вводят в грудино-ключично-сосцевидные мышцы с обеих сторон.
таблица 5. дозы препарата релатокс® токсин ботулинический типа а в комплексе с гемагглютинином при введении у пациентов с цервикальной дистонией
|
мышца |
суммарная доза, ед |
|
грудино-ключично-сосцевидная |
20-100 |
|
ременная |
20-100 |
|
мышца, поднимающая лопатку |
15-100 |
|
трапециевидная |
15-80 |
клиническое улучшение проявляется в течение первых 2 недель после инъекции препарата. наиболее выраженный клинический эффект достигается приблизительно через 6 недель после инъекции. продолжительность клинического эффекта в среднем достигает 12 недель, после чего, при необходимости, лечение может быть повторено. интервалы между сеансами терапии менее 10 недель не рекомендуются.
при сложных формах цервикальной дистонии (спастической кривошеи) или слабом эффекте от лечения следует провести эмг мышц шеи для более точного установления локализации напряжённых мышц.
дозы и способ введения препарата при лечении хронической мигрени
диагноз хронической мигрени должен быть поставлен неврологом, а введение препарата релатокс® возможно только под наблюдением невролога, являющегося специалистом в лечении хронической мигрени.
рекомендуемая общая доза составляет 155-195 ед, препарат вводится внутримышечно с помощью иглы размером 30 g длиной 12,7 мм по 0,1 мл (5 ед) в 31-39 точек. инъекции должны распределяться между 7 определенными мышечными областями головы/шеи в соответствии с таблицей 6, у пациентов с чрезвычайно толстыми мышцами шеи может потребоваться игла длиной 25 мм для инъекций в области шеи. за исключением мышцы гордецов, в которую делают одну инъекцию (по средней линии), во все остальные мышцы препарат вводят с обеих сторон (билатерально), при этом половина точек для инъекций располагается на левой, а вторая половина — на правой стороне головы и шеи.
в случае преобладания болей какой-либо локализации возможно дополнительное введение препарата с одной или двух сторон в 1-3 определенные мышечные группы (затылочную, височную и трапециевидную). максимальная доза на одну мышцу указана в приведенной ниже таблице.
таблица 6. дозы препарата релатокс® токсин ботулинический типа а в комплексе с гемагглютинином при введении у пациентов с хронической мигренью
|
область головы/шеи |
суммарная доза, ед |
количество точек для инъекций* |
|
затылочно-лобная мышца** |
20 |
4 |
|
мышца, сморщивающая бровь** |
10 |
2 |
|
мышца гордецов |
5 |
1 |
|
затылочная** |
30-40 |
6-8 |
|
височная** |
40-50 |
8-10 |
|
трапециевидная** |
30-50 |
6-10 |
|
шейные паравертебральные мышцы** |
20 |
4 |
|
диапазон рекомендуемой общей дозы |
155-195 |
31-39 |
|
* в 1 точку внутримышечной инъекции — 0,1 мл (5 ед) препарата релатокс®; ** доза распределяется с обеих сторон. |
рекомендованная частота повторных инъекций — каждые 12 недель.
дозы и способ введения препарата при коррекции вертикальных морщин шеи.
в образовании вертикальных морщин в области шеи участвуют тяжи m. platisma (платизмы).
процедура проводится пациенту в положении сидя, для визуализации тяжей платизмы пациенту необходимо максимально напрячь платизму, при этом отмечают тяжи с наиболее выраженной активностью. при максимальном напряжении платизмы тяж платизмы фиксируется между пальцами неведущей руки, другой рукой осуществляется введение препарата релатокс® непосредственно в тяж. количество точек введения препарата релатокс® от 4 до 12 (в зависимости от степени выраженности тяжей платизмы и птоза). расстояние между точками введения препарата релатокс® должно составлять около 2-3 см друг от друга по вертикальной линии тяжа. в каждую точку следует вводить по 1,0-5,0 бд препарата релатокс® внутримышечно по ходу мышечного тяжа. общее количество введенного препарата релатокс® при коррекции тяжей платизмы не должно превышать 40 ед.
особые группы пациентов
применение у пожилых
в целом, надлежащих исследований у пожилых людей не проводилось. рекомендуется использование наименьшей эффективной дозы при наибольшем клинически обоснованном интервале между инъекциями препарата. при лечении пожилых пациентов с отягощенным анамнезом и сопутствующим приемом лекарственных препаратов необходимо соблюдать осторожность.
применение у детей
безопасность и эффективность препарата релатокс® для лечения по каждому из показаний к применению не исследовалась у детей и подростков в возрасте меньшем, чем указано ниже для данного показания:
|
дцп |
2 года |
|
блефароспазм |
18 лет |
|
цервикальная дистония |
18 лет |
|
спастичность верхней конечности после ишемического инсульта |
18 лет |
|
аксиллярный гипергидроз |
18 лет |
|
хроническая мигрень |
18 лет |
* эффективность и безопасность препарата при коррекции вертикальных морщин шеи не изучена у лиц в возрасте до 35 лет.
применение при почечной и печеночной недостаточности
данных нет.
Миорелаксант. Молекула активного вещества состоит из связанных дисульфидным мостиком тяжелой (с молекулярной массой 100 000 дальтон) и легкой (с молекулярной массой 50 000 дальтон) цепей. Тяжелая цепь имеет высокое сродство к связыванию со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь обладает Zn2+-зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомально-связанного протеина, имеющего молекулярную массу 25 000 дальтон (SNAP-25) и участвующего в процессах экзоцитоза. Первый этап действия ботулинического токсина типа A — специфическое связывание молекулы с пресинаптической мембраной, этот процесс занимает 30 минут. Второй этап — интернализация связанного токсина в цитозоль посредством эндоцитоза. После интернализации легкая цепь действует как Zn2+-зависимая протеаза цитозоля, избирательно расщепляя SNAP-25, что на третьем этапе приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей холинергических нейронов. Конечным эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация.
При внутримышечном введении ботулинического токсина типа А развиваются 2 эффекта: прямое ингибирование экстрафузальных мышечных волокон посредством ингибирования альфа-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование активности мышечных веретен посредством торможения гамма-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Уменьшение гамма-активности ведет к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена и снижает активность 1a-афферентов. Это приводит к снижению активности мышечных рецепторов растяжения, а также — эфферентной активности альфа- и гамма-мотонейронов. Клиническими проявлениями являются выраженное расслабление мышц в месте инъекции и значительное уменьшение боли в них. Наряду с процессом денервации в этих мышцах протекает процесс реиннервации путем появления боковых отростков нервных терминалей, что приводит к восстановлению мышечных сокращений через 4-6 месяцев после инъекции.
При внутрикожной инъекции в области локализации экзокринных потовых желез (подмышечные впадины, ладони, стопы) развивается блокада постганглионарных симпатических нервов и прекращается гипергидроз на 6-8 месяцев.
При локальном введении в терапевтических дозах активное вещество не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает существенных системных эффектов. По-видимому, имеются минимальный пресинаптический захват и обратный аксональный транспорт из места его введения.
Антитела к ботулиническому токсину типа А образуются у 1-5 % пациентов после повторных инъекций. Образованию антител способствуют введение в высоких дозах (более 250 ЕД), бустерные инъекции (малыми дозами через короткие промежутки времени). В случае образования антител к ботулиническому токсину типа A применяют другие серологические типы (B, F).