Фармакологическое действие
НПВС, производное фенилуксусной кислоты. Оказывает выраженное анальгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Благодаря быстрому началу действия, применение калиевой соли диклофенака предпочтительно для лечения острых болевых и воспалительных состояний.
Основным механизмом действия диклофенака считается торможение синтеза простагландинов, которые играют важную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки.
In vitro диклофенак калия в концентрациях, эквивалентным тем, которые достигаются при лечении пациентов, не подавляет биосинтез протеогликанов хрящевой ткани.
Диклофенак калия оказывает выраженное анальгетическое действие при умеренном и выраженном болевом синдроме. При наличии воспаления, вызванного, например, травмой или хирургическим вмешательством, быстро устраняет как спонтанную боль, так и боль при движениях, а также уменьшает воспалительную отечность тканей и отек в области хирургической раны.
В клинических исследованиях было установлено, что диклофенак калия способен уменьшать болевые ощущения и снижать кровопотерю при первичной дисменорее.
При приступах мигрени уменьшает выраженность головной боли и таких сопутствующих симптомов как тошнота и рвота.
После приема внутрь терапевтическое действие развивается через 15-30 мин, эффект продолжается в течение 4-6 ч.
Фармакокинетика
После приема внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ. После однократного приема в дозе 50 мг Cmax диклофенака калия в плазме крови достигается через 20-60 мин и составляет в среднем 5.5 мкмоль/л. При приеме во время еды количество всасывающегося диклофенака не изменяется, хотя начало и скорость всасывания могут несколько замедляться. Абсорбция диклофенака линейно зависит от дозы препарата.
Связывание с белками плазмы крови (в основном с альбуминами) высокое — до 99%. Кажущийся Vd составляет 0.12-0.17 л/кг. Проникает в синовиальную жидкость, где его Cmax достигается на 2-4 ч позже, чем в плазме крови. T1/2 диклофенака калия из синовиальной жидкости составляет 3-6 ч. Через 2 ч после достижения Cmax в плазме концентрация диклофенака в синовиальной жидкости выше, чем в плазме, и ее значения остаются более высокими на протяжении периода до 12 ч. При соблюдении рекомендуемого режима дозирования кумуляции не отмечается.
Диклофенак метаболизируется в печени. 50% активного вещества подвергается метаболизму во время «первого прохождения» через печень. Метаболизм осуществляется частично путем глюкуронизации неизмененной молекулы, но преимущественно посредством однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов (3′-гидрокси-, 4′-гидрокси-, 5′-гидрокси-, 4′,5- дигидрокси- и 3′-гидрокси-4′-метоксидиклофенака), большинство из которых превращается в глюкуронидные конъюгаты. Два фенольных метаболита биологически активны, но в значительно меньшей степени, чем диклофенак. В метаболизме участвует изофермент CYP2C9.
Системный клиренс составляет 260±56 мл/мин. Конечный T1/2 составляет 1-2 ч. T1/2 четырех метаболитов, включая два фармакологически активных, также непродолжителен и составляет 1-3 ч. Выводится в основном почками: около 60% — в виде метаболитов, менее 1% — в неизмененном виде. Остальная часть дозы выводится с желчью в виде метаболитов.
При КК менее 10 мл/мин расчетные Css гидроксиметаболитов диклофенака примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев, при этом метаболиты выводятся исключительно с желчью.
Показания к применению
Для краткосрочного лечения следующих острых состояний: посттравматическая боль, воспаление и отек, например, вследствие повреждения связок; послеоперационная боль, воспаление и отек, например, после стоматологических или ортопедических оперативных вмешательств; боль и/или воспаление, сопровождающие гинекологические заболевания, например, первичную дисменорею или аднексит; головная боль, приступы мигрени; зубная боль; болевые синдромы со стороны позвоночника; боли в мышцах и суставах; невралгия; ревматические заболевания внесуставных мягких тканей; проктит; почечная колика; желчная колика; в качестве вспомогательного средства при инфекционно-воспалительных заболеваниях уха, горла и носа, например, при фаринготонзиллите, отите, сопровождающихся выраженной болью и воспалением.
Реклама
Режим дозирования
Внутрь.
В случае умеренной выраженности симптомов суточная доза составляет 50-100 мг (в зависимости от лекарственной формы препарата). Максимальная суточная доза не должна превышать 150-200 мг.
Кратность приема зависит от применяемой лекарственной формы, тяжести течения заболевания и составляет 2-3 раза/сут.
Побочное действие
Со стороны системы кроветворения: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, нейтропения, гемолитическая анемия, апластическая анемия, агранулоцитоз.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение; редко — сонливость; очень редко — парестезии, расстройства памяти, тремор, судороги, ощущение тревоги, острые нарушения мозгового кровообращения, асептический менингит, дезориентация, депрессия, бессонница, кошмарные сновидения, раздражительность, психические нарушения, нарушения вкусовых ощущений.
Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: часто — вертиго; очень редко — нарушения слуха, шум в ушах.
Со стороны органа зрения: нечасто — токсическое поражение зрительного нерва; очень редко — нарушения зрения (затуманивание зрения, диплопия, скотома).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто — аритмии, снижение АД; очень редко — ощущение сердцебиения, боли в груди, повышение АД, васкулиты, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.
Со стороны дыхательной системы: нечасто — одышка; редко — бронхоспазм; очень редко — пневмонит.
Со стороны пищеварительной системы: часто — сухость во рту, боль в животе, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, диарея, диспепсия, метеоризм, анорексия, повышение активности печеночных трансфераз в сыворотке крови; нечасто — снижение аппетита, анорексия; редко — желудочно-кишечное кровотечение, рвота кровью, мелена, диарея с примесью крови, язвы желудка и кишечника (с или без кровотечения или перфорации), гастрит, гепатит, желтуха; нарушения функции печени; очень редко — стоматит, глоссит, повреждения пищевода, возникновение диафрагмоподобных стриктур в кишечнике, колит (неспецифический геморрагический колит, обострение язвенного колита или болезни Крона), запоры, панкреатит, молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.
Со стороны мочевыделительной системы: часто — задержка жидкости; очень редко — острая почечная недостаточность, олигурия, анурия, гематурия, протеинурия, цистит, поллакиурия, интерстициальный нефрит; нефротический синдром, папиллярный некроз.
Со стороны половой системы: нечасто — дисменорея.
Дерматологические реакции: часто — кожная сыпь, экхимозы, гиперемия кожи; очень редко — буллезные высыпания, экзема, эритема, эксфолиативный дерматит, зуд, выпадение волос, реакции фоточувствительности.
Аллергические реакции: редко — крапивница, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая гипотензию и шок, бронхоспастические аллергические реакции; очень редко — многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), пурпура, в т.ч. аллергическая, ангионевротический отек (включая отек лица).
Прочие: редко — периферические отеки.
Противопоказания к применению
Повышенная чувствительность (в т.ч. к другим НПВП); приступы бронхиальной астмы, крапивницы или острый ринит в анамнезе, вызванные приемом ацетилсалициловой кислоты или других НПВП; язвенная болезнь желудка или язвенное поражение кишечника в фазе обострения; язвенное кровотечение или перфорация; воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) в фазе обострения; тяжелая печеночная недостаточность; активное заболевание печени; почечная недостаточность тяжелой степени (КК менее 30 мл/мин); прогрессирующие заболевания почек; подтвержденная гиперкалиемия; тяжелая сердечная недостаточность; период после проведения аортокоронарного шунтирования; нарушения кроветворения; различные нарушения гемостаза (в т.ч. гемофилия); III триместр беременности; период лактации; детский возраст до 14 лет.
Применение при беременности и кормлении грудью
Назначать диклофенак калия в I и II триместрах беременности следует только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Диклофенак, как другие ингибиторы синтеза простагландинов, противопоказан в III триместре беременности (т.к. возможно подавление сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).
Поскольку диклофенак, как и другие НПВС, может оказывать отрицательное действие на фертильность, женщинам, желающим забеременеть, не рекомендуется принимать препарат.
У пациенток, испытывающих трудности, связанные с детородной функцией, или проходящих обследование по поводу бесплодия, препарат следует отменить.
Несмотря на то, что диклофенак калия выделяется с грудным молоком в малом количестве, препарат не следует назначать кормящим женщинам во избежание нежелательного влияния на ребенка.
Особые указания
С осторожностью следует применять препарат у пациентов с ИБС, цереброваскулярными заболеваниями, застойной сердечной недостаточностью, дислипидемией/гиперлипидемией, сахарным диабетом, заболеванием периферических артерий, анемией, бронхиальной астмой, артериальной гипертензией, отечным синдромом, дивертикулитом, печеночной порфирией, при КК <60 мл/мин, наличием в анамнезе данных о развитии язвенного поражения ЖКТ, при длительном применении НПВП, у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, при сопутствующей терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, у пациентов пожилого возраста, у курящих, часто употребляющих алкоголь.
Следует соблюдать особую осторожность при применении диклофенака калия у пациентов, получающих препараты, увеличивающие риск желудочно-кишечных кровотечений: системные кортикостероиды, антикоагулянты, антиагреганты или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
При развитии у пациентов на фоне применения диклофенака калия кровотечений или изъязвлений ЖКТ препарат следует отменить.
Для снижения токсического действия на ЖКТ диклофенак калия следует назначать в минимальной эффективной дозе.
Пациентам с повышенным риском развития желудочно-кишечных осложнений, а также больным, получающим терапию низкими дозами ацетилсалициловой кислоты, следует принимать гастропротекторы (ингибиторы протоновой помпы или мизопростол).
При длительном лечении диклофенаком калия рекомендуется проводить контроль функции почек у пациентов с артериальной гипертензией, нарушениями функции сердца или почек, пожилых больных, получающих диуретики или другие препараты, влияющие на почечную функцию, а также у больных со значительным уменьшением ОЦК любой этиологии, например, в период до и после массивных хирургических вмешательств. После прекращения терапии диклофенаком калия обычно отмечается нормализация показателей почечной функции до исходного уровня.
При применении диклофенака калия и других НПВС наблюдались отдельные случаи развития тяжелых дерматологических и аллергических реакций: эксфолиативного дерматита, синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза, редко со смертельным исходом. Наибольшие риск и частота развития тяжелых дерматологических реакций отмечается в первый месяц лечения диклофенаком. При развитии у пациентов, получающих диклофенак, кожной сыпи, поражения слизистых или других симптомов гиперчувствительности препарат следует отменить.
В редких случаях у пациентов, не страдающих аллергией на диклофенак, при применении диклофенака калия и других НПВС отмечались анафилактические/анафилактоидные реакции.
Обострение астмы (непереносимость НПВС/астма, провоцируемая приемом НПВС), отек Квинке и крапивница наиболее часто отмечаются у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, носовыми полипами, хронической обструктивной болезнью легких или хроническими инфекционными заболеваниями дыхательных путей (особенно связанными с аллергических ринитоподобными симптомами). У данной группы пациентов, а также у больных с аллергией на другие препараты (сыпь, зуд или крапивница) при назначении диклофенака калия следует соблюдать особую осторожность (готовность к проведению реанимационных мероприятий).
Т.к. в период применения диклофенака калия, также как и других НПВС, может отмечаться повышение уровня одного или нескольких печеночных ферментов, при длительной терапии препаратом, в качестве меры предосторожности, показан контроль функции печени. При сохранении и прогрессировании нарушений печеночной функции или возникновении признаков заболеваний печени, или других симптомов (например, эозинофилии, сыпи) диклофенак калия необходимо отменить. Следует иметь в виду, что гепатит на фоне применения диклофенака может развиваться без продромальных явлений.
Поскольку при совместном применении диклофенака калия с другими НПВС отмечается увеличение частоты нежелательных побочных явлений при отсутствии улучшения терапевтического ответа, не следует назначать диклофенак вместе и другими НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Противовоспалительное действие диклофенака и других НПВС, может затруднять диагностику инфекционных процессов.
Диклофенак калия, так же, как и другие НПВС, может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов. Поэтому у пациентов с нарушениями гемостаза необходим тщательный контроль соответствующих лабораторных показателей.
При длительном применении диклофенака калия, как и других НПВС, показан систематический контроль картины периферической крови.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
В период лечения возможно некоторое снижение скорости психомоторных реакций. Пациентам, испытывающим во время приема препарата головокружение или другие нежелательные реакции со стороны ЦНС, включая нарушения зрения, не следует управлять автотранспортом или механизмами.
Лекарственное взаимодействие
Диклофенак может повышать концентрации лития и дигоксина в плазме крови, поэтому рекомендуется проводить измерение концентрации лития и дигоксина в крови при одновременном применении с диклофенаком калия.
При одновременном применении с диуретиками и антигипертензивными препаратами диклофенак, как и другие НПВС, может снижать их гипотензивное действие. Поэтому у пациентов, особенно пожилого возраста, при одновременном применении диклофенака и диуретиков или гипотензивных препаратов следует регулярно контролировать АД, функцию почек и степень гидратации (особенно при комбинации с диуретиками и ингибиторами АПФ вследствие повышения риска нефротоксичности). Одновременное применение калийсберегающих диуретиков может приводить к повышению концентрации калия в сыворотке крови (в случае такого сочетания лекарственных средств данный показатель следует часто контролировать).
Одновременное системное применение диклофенака и других системных НПВС или ГКС может увеличивать частоту возникновения нежелательных явлений со стороны пищеварительной системы.
Имеются отдельные сообщения о повышении риска кровотечений у пациентов, принимавших диклофенак в комбинации с антикоагулянтами и антиагрегантами. Поэтому в случае такого сочетания лекарственных средств рекомендуется тщательное наблюдение за пациентами.
Одновременное применение диклофенака с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина повышает риск развития желудочно-кишечных кровотечений.
В клинических исследованиях установлено, что при совместном применении диклофенак не влияет на эффективность пероральных гипогликемических препаратов. Однако имеются отдельные сообщения о развитии как гипогликемических, так и гипергликемических состояний на фоне применения диклофенака, требующих изменения дозы гипогликемических препаратов. У пациентов, получающих одновременное лечение гипогликемическими препаратами и диклофенаком, следует регулярно проводить измерение концентрации глюкозы крови.
Следует соблюдать осторожность при назначении НПВС, включая диклофенак, менее чем за 24 ч до или после приема метотрексата, т.к. в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие.
Изменяя активность простагландинов в почках, диклофенак, как и другие НПВС, может усиливать нефротоксичность циклоспорина. При одновременном применении с циклоспорином доза диклофенака должна быть ниже, чем у пациентов, не получающих циклоспорин.
Имеются отдельные сообщения о развитии судорог у больных, получавших одновременно антибактериальные средства производные хинолона и НПВС.
Следует соблюдать осторожность при совместном назначении диклофенака и мощных ингибиторов CYP2C9 (таких как сульфинпиразон и вориконазол) из-за возможного увеличения концентрации диклофенака в сыворотке крови и усиления системного действия, вызванного ингибированием метаболизма диклофенака.
При одновременном применении фенитоина и диклофенака необходимо контролировать концентрацию фенитоина в плазме крови из-за возможного усиления его системного воздействия.
Состав
1 саше содержит:
действующее вещество: диклофенак калия 50,0 мг;
вспомогательные вещества: глицерила дибегенат 2,0 мг, натрия сахаринат 5,0 мг, ароматизатор анисовый 15,0 мг, калия гидрокарбонат 22,0 мг, ароматизатор мятный 35,0 мг, аспартам 50,0 мг, маннитол 721,0 мг.
Показания к применению
Для краткосрочного лечения следующих острых состояний:
— посттравматическая боль, воспаление и отек, например, вследствие повреждения связок;
— послеоперационная боль, воспаление и отек, например, после стоматологических или ортопедических оперативных вмешательств;
— боль и/или воспаление, сопровождающие гинекологические заболевания, например, первичную дисменорею или аднексит;
— приступы мигрени;
— болевые синдромы со стороны позвоночника;
— ревматические заболевания внесуставных мягких тканей.
Изолированное повышение температуры не является показанием к применению препарата Диалрапид.
Противопоказания
— Повышенная чувствительность к действующему веществу и другим компонентам препарата, а также к другим нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП);
— обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенные кровотечения, перфорации;
— воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) в фазе обострения;
— полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа или околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты или других НПВП (в том числе в анамнезе);
— нарушение функции печени тяжелой степени, почечная недостаточность (СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2);
— хроническая сердечная недостаточность, функциональный класс II-IV по классификации NYHA;
— клинически подтвержденная ишемическая болезнь сердца;
— заболевания периферических артерий и сосудов головного мозга;
— неконтролируемая артериальная гипертензия;
— III триместр беременности;
— период грудного вскармливания.
Препарат не следует применять у пациентов с фенилкетонурией, так как содержит источник фенилаланина.
Препарат не рекомендуют применять у детей в возрасте до 14 лет (в связи с трудностью дозирования препарата).
Способ применения и дозы
Дозу препарата Диалрапид следует подбирать индивидуально, при этом с целью снижения риска развития побочных эффектов рекомендуется применение минимальной эффективной дозы, по возможности, с максимально коротким периодом лечения, в соответствии с целью лечения и состоянием пациента.
Предпочтительно принимать перед едой. Содержимое саше следует растворить, помешивая, в стакане воды (негазированной). Раствор может оставаться слегка мутным, но это не влияет на эффективность препарата.
В случае умеренной выраженности симптомов обычно бывает достаточно применения в суточной дозе 50-100 мг в форме порошка для приготовления раствора для приема внутрь (1-2 саше).
Максимальная суточная доза препарата не должна превышать 150 мг/сут. Суточную дозу следует делить на 3 приема.
При первичной дисменорее суточную дозу препарата Диалрапид следует подбирать индивидуально; обычно она составляет 50-150 мг. Начальная доза — 50-100 мг (1-2 саше); при необходимости в течение нескольких менструальных циклов дозу можно повысить до 150 мг/сут. Прием препарата следует начинать при появлении первых симптомов. В зависимости от динамики клинических симптомов лечение можно продолжать в течение нескольких дней.
При приступе мигрени начальная доза для препарата Диалрапид составляет 50 мг (1 саше). Препарат следует принимать при первых симптомах приближающегося приступа. В случаях, когда в течение 2 часов после приема первой дозы не происходит облегчения боли, возможен повторный прием препарата в дозе 50 мг. В дальнейшем через каждые 4-6 часов возможен дополнительный прием препарата Диалрапид в дозе 50 мг. Суммарная доза препарата не должна превышать 150 мг в сутки (в течение не более 2 дней). Эффективность препарата Диалрапид при лечении приступов мигрени у детей и подростков не установлена.
У подростков 14 лет и старше препарат Диалрапид применяют в суточной дозе 50-100 мг препарата (из расчета 0,5-2 мг/кг массы тела в сутки, для лечения ревматоидного артрита суточная доза может быть максимально увеличена до 3 мг/кг).
Препарат Диалрапид не следует применять у детей и подростков младше 14 лет.
Пациентам старше 65 лет коррекции дозы не требуется. Однако, исходя из общих медицинских соображений, следует соблюдать осторожность у ослабленных пожилых пациентов или пациентов с низкой массой тела.
Следует с особой осторожностью применять препарат у пациентов с высоким риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. При необходимости длительной терапии (более 4 недель) у таких пациентов следует применять препарат в суточной дозе, не превышающей 100 мг.
Пациенты с нарушением функции почек
Нет данных о необходимости коррекции дозы при применении препарата у пациентов с нарушениями функции почек в связи с отсутствием исследований безопасности применения препарата у пациентов данной категории.
Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с нарушением функции почек.
Применение препарата у пациентов с почечной недостаточностью (СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2) противопоказано (ем. раздел «Противопоказания»).
Пациенты с нарушением функции печени легкой и средней степени тяжести
Нет данных о необходимости коррекции дозы при применении препарата у пациентов с нарушениями функции печени легкой и средней степени тяжести в связи с отсутствием исследований безопасности применения препарата у данной категории пациентов.
Побочные явления(действия)
Ниже приведены нежелательные явления (НЯ), которые были выявлены в ходе клинических исследований, а также при применении диклофенака в клинической практике.
Для оценки частоты НЯ использованы следующие критерии: «часто» — ≥1/100, <1/10, «нечасто» — ≥ 1/1000,<1/100, «редко» — ≥ 1/10000, <1/1000, «очень редко» — <1/10000, включая отдельные случаи.
НЯ сгруппированы в соответствии с системно-органным классом медицинского словаря для нормативно-правовой деятельности MedDRA, в пределах каждого класса НЯ перечислены в порядке убывания частоты встречаемости, в пределах каждой группы, выделенной по частоте встречаемости, НЯ распределены в порядке уменьшения их важности.
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, гемолитическая анемия, апластическая анемия, агранулоцитоз.
Нарушения со стороны иммунной системы: редко — гиперчувствительность, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая снижение артериального давления (АД) и шок; очень редко — ангионевротический отек (включая отек лица).
Нарушения психики: очень редко дезориентация, депрессия, бессонница, кошмарные сновидения, раздражительность, психические нарушения.
Нарушения со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение; редко — сонливость; очень редко нарушения чувствительности, включая парестезии, расстройства памяти, тремор, судороги, ощущение тревоги, острые нарушения мозгового кровообращения, асептический менингит.
Нарушения со стороны органа зрения: очень редко — нарушения зрения (затуманивание зрения), диплопия.
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: часто — вертиго; очень редко — нарушения слуха, шум в ушах.
Нарушения со стороны сердца: нечасто — инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, ощущение сердцебиения, боль в груди.
Нарушения со стороны сосудов: очень редко — повышение АД, васкулит.
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки средостения: редко — бронхиальная астма (включая одышку); очень редко — пневмонит.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: часто — абдоминальная боль, тошнота, рвота, диарея, диспепсия, метеоризм, снижение аппетита; редко — гастрит, желудочно-кишечное кровотечение, рвота кровью, мелена, диарея с примесью крови, язвы желудка и кишечника (с или без кровотечения, стеноза или перфорации, с возможным развитием перитонита); очень редко — стоматит, глоссит, повреждения пищевода, возникновение диафрагмоподобных стриктур в кишечнике, колит (неспецифический геморрагический колит, ишемический колит, обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, панкреатит, дисгевзия.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: часто повышение активности аминотрансфераз в плазме крови; редко — гепатит, желтуха, нарушения функции печени; очень редко — молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто — кожная сыпь; редко — крапивница; очень редко — буллезный дерматит, экзема, эритема, многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), эксфолиативный дерматит, зуд, алопеция, реакции фоточувствительности, пурпура, пурпура Шенлейна-Геноха.
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: очень редко — острое поражение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, тубулоинтерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: редко — отеки.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы:
Данные клинических исследований указывают на небольшое увеличение риска развития сердечно-сосудистых тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда), особенно при длительном применении диклофенака в высоких дозах (суточная доза более 150 мг).
Зрительные нарушения
Зрительные расстройства, такие как нарушение зрения, затуманивание зрения или диплопия, по-видимому, являются класс-эффектами НПВП, и обратимы после прекращения применения. Возможным механизмом развития таких расстройств является ингибирование синтеза простагландинов и других сопутствующих веществ, что изменяет регуляцию кровотока в сетчатке, которое проявляется потенциальными зрительными расстройствами. При развитии таких симптомов на фоне терапии диклофенаком следует рассмотреть возможность офтальмологического обследования для исключения каких-либо других причин.
Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.
- /
Диалрапид
Новое анальгетическое средство с мощным ускоренным
действием. Подходит для лечения острых болевых и воспалительных состояний.
Отсутствие дискомфорта у тех, кто испытывает страх перед
глотанием таблеток
Альтернатива инъекциям (время начала действия сопоставимо
с инъекциями диклофенака)
Упаковка с защитой от детей
Быстрее всасывается и меньше контактирует
со слизистойa3
Удобная форма саше
Запатентованная технология основана на комбинации калия
диклофенака и калия гидрокарбоната. Калия гидрокарбонат позволяет порошку полностью раствориться
в воде, избегая осаждения кислоты в желудке и ускоряя усвоение диклофенака.
Производитель: Итальянская фармацевтическая компания Mipharm
S.p.A
Действующее вещество: диклофенак калия
Лекарственная форма: порошок для приготовления раствора для приема
внутрь (саше) 50 мг
Препарат необходимо принять перед едой, предварительно
растворив содержимое саше в небольшом количестве тёплой воды.
В случае умеренной выраженности
симптомов обычно бывает достаточно применения в суточной дозе 50−100 мг в форме порошка для
приготовления раствора для приема внутрь (1−2 саше)
Способ применения и дозы
Препарат необходимо принять перед едой, предварительно
растворив содержимое саше в небольшом количестве тёплой воды.
В случае умеренной выраженности симптомов обычно бывает
достаточно применения в суточной дозе 50−100 мг в форме порошка для приготовления раствора для приема внутрь
(1−2 саше)
Действие препарата
Авторитетные исследования 2 показывают, что время
начала действия Диалрапида сопоставимо с инъекционными формами диклофенака, а максимальная
концентрация диклофенака калия в плазме крови может достигаться уже через 5−20 минут. 3
Кривые концентраций калиевой соли диклофенака в плазме
крови в зависимости от времени, прошедшего после приема препарата
Диалрапид в форме саше — альтернатива инъекциям
и таблеткам диклофенака. Время начала действия Диалрапида сопоставимо с инъекциями диклофенака
и в 4 раза превышает время начала действия таблеток. Эффект обезболивания сохраняется
на несколько часов.
Концентрация C max, мкммоль/л
2 Marzo A. et al. Pharmacokinetics of Diclofenac after oral administration of its
potassium salt in sachet and tablet formulations. Arzneim.-Forsch./Drug Res. 2000; 50(I): 43–47
3
Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Диалрапид, ЛП-№=(001359)-(РГ-RU) от 28.10.22
1 Каратеев А.Е., Погожева Е.Ю.,
Филатова Е.С., Лила А.М., Амирджанова В.Н., Нестеренко В.А. Есть ли альтернатива
внутримышечным инъекциям диклофенака для контролирования сильной боли? Результаты рандомизированного,
контролируемого частично слепого исследования ФОРСАЖ // Научно-практическая ревматология. 2020. №58(4). С.
387-394.
4
Cuiping Chen, PhD; Shay Bujanover, MD; Stephanie Karaht, PhD; Alan M. Rapoport, MD Differential
Pharmacokinetics of Diclofenac Potassium for Oral Solution vs Immediate-Release Tablets From a Randomized
Trial: Effect of Fed and Fasting Conditions // Headache. American Headache Society. 2015. №55. С.
265-275
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА
Главная обязанность лечащего врача – облегчение страданий больного. В первую очередь это касается контроля интенсивной боли, вызванной острой патологией или обострением хронического заболевания. Эффективное купирование боли не только улучшает общее состояние пациента, но и является основным элементом профилактики хронической боли – самостоятельного клинического синдрома, который часто развивается при скелетно-мышечных заболеваниях. Лечение боли должно быть комплексным, поскольку ее патогенез включает как периферические механизмы (повреждение, локальное воспаление, дегенеративные процессы, нарушения биомеханики и периферическую сенситизацию), так и центральные, связанные с нейропластическими изменениями самой ноцицептивной системы (центральную сенситизацию). Необходимый компонент анальгетической терапии – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они блокируют важнейший элемент патогенеза острой и хронической боли – локальное воспаление, которое сопровождается гиперпродукцией одного из центральных медиаторов боли, простагландина Е2. Диклофенак, который используется уже на протяжении 45 лет, остается самым востребованным в мире представителем НПВП. Имеются четкие доказательства, полученные в серии метаанализов хорошо организованных исследований, что диклофенак не уступает или превосходит другие НПВП по обезболивающему и противовоспалительному действию. Вопреки распространенному мнению, по данным многочисленных клинических и популяционных исследований, диклофенак обладает хорошей переносимостью в отношении желудочно-кишечного тракта в сравнении с большинством других НПВП. Риск сердечно-сосудистых осложнений при приеме диклофенака примерно равен или ниже такового при применении коксибов (в целом по группе) и большинства неселективных НПВП. Появление нового препарата диклофенака калия – быстрорастворимого саше, стабилизированного буфером и содержащего полную разовую дозу (50 мг) действующего вещества (Диалрапид), расширяет возможности контроля острой и хронической боли. Это лекарство целесообразно использовать для купирования острой боли при ургентной патологии, контроля обострений хронических скелетно-мышечных заболеваний, а также в качестве альтернативы внутримышечным инъекциям диклофенака.
Рис. 1. Риск сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных осложнений при использовании различных НПВП (данные метаанализа 754 исследований)
Рис. 2. Сравнение эффективности диклофенака калия, ибупрофена и парацетамола при острой боли, вызванной стоматологическими манипуляциями (n = 120)
Острая интенсивная боль независимо от причины (ургентная патология, дебют хронического заболевания или его обострение) требует самого пристального внимания и активной врачебной помощи. Очевидно, что сильная боль вызывает тяжелые страдания и существенно снижает качество жизни пациента, поэтому первостепенной задачей лечащего врача должно быть ее быстрое и максимально полное устранение [1]. Следует напомнить, что возможность получить действенную обезболивающую терапию относится к числу базовых прав человека, провозглашаемых Всемирной организацией здравоохранения. В декларации 2014 г. облегчение боли и страданий называется этическим долгом медицинских работников [2].
Немаловажно, что именно эффективность купирования боли является для пациента одним из основных критериев качества лечения в целом, и недостаточный уровень обезболивания нередко становится причиной недовольства и жалоб больных. Так, недавно были опубликованы данные C. Kahlenberg и соавт. [3], которые оценили удовлетворенность больных после эндопротезирования коленного сустава. Это был метаанализ 208 исследований (n = 95560), в которых о результатах лечения судили на основании оценки пациента. В 84% работ более 80% больных были удовлетворены результатом операции. При этом главнейшим параметром, который определял положительное мнение пациента об исходе эндопротезирования, был низкий уровень послеоперационной боли.
Для пациентов, страдающих наиболее распространенными ревматическими заболеваниями, в частности ревматоидным артритом и остеоартритом, боль остается одним из основных симптомов, обусловливающим тяжесть патологии [4]. Так, до 90% больных ревматоидным артритом считают купирование боли приоритетным показателем эффективности лечения [5]. С этим согласны и эксперты Американской коллегии ревматологов (2010), которые отмечают, что устранение боли является, вероятно, самым важным оцениваемым пациентом результатом в ревматологии [6].
Надежный контроль боли позволяет добиться доверия пациента и хорошей приверженности терапии, что особенно значимо в том случае, когда заболевание носит хронический характер и требует длительного лечения. Недостаточный контроль острой боли становится одним из ключевых факторов ее хронизации. Как известно, хроническая боль – одна из наиболее актуальных глобальных медицинских и социальных проблем. Это причина стойкой потери трудоспособности, социальной активности и финансовых проблем для сотен миллионов жителей Земли. При этом лечение хронической боли требует больших усилий, сложной многокомпонентной терапии, включающей препараты с различным механизмом действия и немедикаментозные методики [1, 7, 8].
Связь острой и хронической боли
Предикторы перехода острой боли в хроническую активно изучались учеными всего мира. Так, имеются веские доказательства того, что плохо купированная боль в раннем послеоперационном периоде ассоциировалась с ее хронизацией при длительном наблюдении, особенно у пациентов с изначальной генетически или психологически обусловленной болевой гиперчувствительностью [9–11]. M. Blichfeldt-Eckhardt и соавт. проанализировали четыре работы, в которых оценивалось развитие послеоперационной боли при разных хирургических вмешательствах: холецистэктомии, лобэктомии и подключичной блокаде диафрагмального нерва [12]. Во всех случаях появление боли в послеоперационном периоде определялось чувствительностью к острой боли непосредственно после вмешательства и эффективностью анальгетической терапии (анестезиологического пособия). По данным метаанализа 32 исследований (n = 30 000), в которых изучались исходы эндопротезирования коленного сустава, важную роль в развитии хронической послеоперационной боли играли высокая интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде, ее катастрофизация и связанные с этим психологические нарушения [13].
Аналогичная ситуация отмечается и в отношении развития хронической скелетно-мышечной боли. Здесь также имеются факторы, способствующие персистенции болевых ощущений и переходу их в хроническое состояние. Это психические нарушения (депрессия и тревожность), катастрофизация своего состояния, рентные установки, физический труд, избыточная масса тела и, конечно, высокая интенсивность боли в дебюте заболевания в сочетании с недостаточно эффективным лечением [14–16].
Влияние выраженности исходной боли на функциональный исход продемонстрировано в работе В. Friedman и соавт. [17]. Они оценивали функциональное состояние (по шкале Роланда – Морриса) 295 пациентов с неспецифической болью в спине через три месяца после первого визита в зависимости от результатов лечения в первую неделю. Худший функциональный результат четко ассоциировался с сохранением боли через неделю терапии – отношение шансов (ОШ) 4,0 (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 2,1–7,7).
Большой интерес вызывает работа J. Clark и соавт. [18]. В ней изучались предикторы развития хронической боли по данным девяти исследований, в которых рассматривались такие патологические состояния, как хлыстовая травма, распространенная боль и дисфункция нижнечелюстного сустава. Основными факторами хронизации боли были высокая болевая чувствительность, катастрофизация, а также низкая оценка выздоровления в преморбидном и остром периоде.
Чтобы понять важность купирования острой боли для предупреждения ее хронизации, нужно четко представлять механизм развития этой патологии. Первичное повреждение живой ткани, вызванное любой причиной (травмой, микроорганизмами, аутоиммунным процессом), возбуждает специализированные периферические болевые рецепторы. Они формируют первичный ноцицептивный сигнал, который ощущается центральной нервной системой как острая боль. Активация ноцицептора происходит и за счет механического раздражения, и под воздействием субстанций, появляющихся в межклеточном пространстве при разрушении клеток. Это так называемый молекулярный паттерн повреждения (Damage-Associated Molecular Pattern – DAMP), представляющий собой смесь гистоновых белков, различных ферментов, обломков ДНК и РНК, мочевины, ионов К+, Н+, Са2+ и др. Кроме прямого воздействия на ноцицептор, DAMP взаимодействует с Toll- и Nod-подобными рецепторами клеток, осуществляющими биологическую защиту, макрофагов, синовиальных фибробластов, дендритных клеток и др. В результате происходит активация внутриклеточных сигнальных путей, которая вызывает синтез провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1-бета и 6, фактора некроза опухоли альфа, интерферона гамма и др.), запускающих воспалительный каскад. Активированные макрофаги М1, нейтрофилы и другие мезенхимальные клетки начинают продуцировать медиаторы воспаления, среди которых одно из центральных мест занимает простагландин Е2. Далее в области повреждения развивается локальное воспаление, а болевой рецептор оказывается погруженным в «воспалительный суп», представляющий собой раствор биологически активных субстанций. И цитокины, и медиаторы воспаления (простагландин Е2) способны взаимодействовать с рецепторами на поверхности нейрональной клетки, вызывая открытие особых трансмембранных каналов: TRPV, Nav 1.3, 1.7, 1.9, VGKCs, VGCCs, HVCN1, ASIC. Это приводит к изменению потенциала мембраны рецептора и значительному повышению чувствительности последнего к болевым и неболевым стимулам [19–24]. Возникает феномен периферической сенситизации и гипералгезии. Он хорошо известен и врачам, и пациентам: при развитии выраженного локального воспаления даже легкое прикосновение к области поражения вызывает сильную боль. При остром повреждении эти процессы цикличны и обратимы. Индуцированная воспалением репарация снижает ноцицептивную стимуляцию. Если дальнейшее повреждение ткани (источника DAMP) не происходит, то и само воспаление разрешается – провоспалительные клетки подвергаются апоптозу, медиаторы воспаления метаболизируются специальными ферментами и элиминируются [19].
К сожалению, иная ситуация отмечается при патологии, приводящей к значительным повреждениям ткани, например серьезных травмах и больших операциях. В этом случае нормальное восстановление ткани невозможно – ее замещает грубый фиброз (рубец), следствием чего становятся нарушения естественной биомеханики и дегенеративные процессы (неоангиогенез, неонейрогенез), которые существенно повышают чувствительность к механическим стимулам. То же самое происходит при хронических заболеваниях, сопровождающихся прогрессирующими структурными изменениями: остеоартрите коленных и тазобедренных суставов, хронической неспецифической боли в спине, которая связана с остеоартритом фасеточных и крестцово-подвздошных суставов, а также поражении межпозвонковых дисков и позвонков (остеите типа Modic). В этом случае длительная и интенсивная периферическая ноцицептивная стимуляция становится причиной изменений в вышележащих отделах болевой системы – возникает феномен центральной сенситизации. Его запускает стойкая активация нейронов, обусловливающая изменение трансмембранного потенциала и дисбаланс нейромедиаторов. Возникает реакция со стороны нейронального окружения – астроцитов и микроглиальных клеток, активация которых способствует развитию нейрогенного воспаления. Здесь также синтезируются цитокины интерлейкины 1-бета и 6, фактор некроза опухоли альфа, появляется циклооксигеназа 2 и образуется простагландин Е2. Кроме того, синтезируются и выделяются нейромедиаторы и нейротрофические факторы: фактор роста нервов, брадикинин, субстанция Р, глутамат и др. Активация соответствующих рецепторов (при этом важную роль играет рецептор глутамата NMDA) приводит к открытию лиганд-зависимых трансмембранных каналов. По сути, в вышележащих отделах ноцицептивной системы происходит процесс, близкий по природе периферической сенситизации. В итоге центральная сенситизация меняет восприятие боли – она приобретает характерную невропатическую окраску (боль описывают как «разрезающую», «холодящую», «бьющую током»), появляются такие симптомы, как отдаленная гипералгезия и аллодиния, распространенная боль и вторичная фибромиалгия [20, 21].
Таким образом, при сочетании периферических и центральных механизмов развивается хроническая скелетно-мышечная боль – отдельный синдром, который протекает по собственным патологическим законам. Но пусковым моментом этого страдания, конечно, являются периферическое повреждение и воспаление.
Лечение острой и хронической боли: роль диклофенака
Как было отмечено ранее, развитие периферической сенситизации зависит от локального воспаления, которое следует за повреждением ткани. Ключевую роль здесь играет простагландин Е2, который, взаимодействуя со специальными рецепторами (ЕР1-4), моделирует болевой порог ноцицептора, во многом определяя развитие его гиперчувствительности [25, 26]. Соответственно, препараты, блокирующие синтез простагландина Е2, в значительной степени уменьшают периферическую сенситизацию, а значит, выраженность и стойкость возбуждения самих болевых нейронов, провоцирующих появление феномена центральной сенситизации. Эти лекарства – хорошо известные НПВП, ингибиторы циклооксигеназы 2, оказывающие выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие. Без сомнения, назначение НПВП для купирования острой боли полностью патогенетически обосновано. Более того, по мнению многих зарубежных экспертов, также совершенно оправданно включение в комплексную терапию хронической боли НПВП как средств, устраняющих периферическую составляющую этой патологии [27–29].
Самым известным и востребованным в мире представителем группы НПВП является диклофенак. Этот препарат был создан швейцарской фирмой Ciba-Geigy, появился на фармацевтическом рынке в 1974 г. и всего через два года вошел в практику врачей Советского Союза. Диклофенак – эффективное обезболивающее и противовоспалительное средство. Его высокий лечебный потенциал был доказан во всех клинических ситуациях, когда применяются НПВП: в анестезиологической практике и травматологии, для контроля онкологической боли, купирования почечной и печеночной колики и, конечно, обезболивания при самых разных ревматических заболеваниях [30].
P. McGettigan и D. Henry проанализировали использование различных НПВП в 15 разных странах мира, включая Великобританию, Канаду и Китай (данные на 2013 г.) [31]. Диклофенак уверенно занимал первое место по уровню продаж, опережая такие популярные НПВП, как ибупрофен и напроксен. По данным сайта www.drugs.com, на сегодняшний день в мире зарегистрировано более 1500 дженериков диклофенака. Препарат представлен во всевозможных лекарственных формах для перорального приема (таблетки, капсулы SR, быстродействующие формы, саше, сироп), в виде инъекций (для внутривенного и внутримышечного введения), ректальных и вагинальных свечей, глазных капель, назального спрея и разнообразных вариантах для местного применения (растворах, гелях и мазях).
В последние годы открылись новые аспекты фармакологического действия диклофенака. Этому вопросу посвящен специальный обзор F. Atzeni и соавт. [32], опубликованный в 2018 г. Оказалось, что помимо традиционного действия (блокады циклооксигеназы 2 и снижения синтеза простагландина Е2) диклофенак способен блокировать внутриклеточный сигнальный путь NO/cGMP, подавлять активность фосфолипазы А2, блокировать NMDA-рецепторы и Ca2+-каналы нейронов, снижать синтез субстанции Р, повышать концентрацию бета-эндорфинов, блокировать рецептор PPARγ и кислотозависимые клеточные каналы ASIC3 и ASIC1, опосредованно снижать синтез интерлейкинов 1-бета и 6, а также появление многих факторов роста.
Обилие дженериков, многие из которых откровенно плохого качества, существенно испортило славу диклофенака, особенно в нашей стране. Тем не менее диклофенак остается надежным препаратом с предсказуемым действием, весьма удачным инструментом для лечения и острой, и хронической боли.
Имеется обширная доказательная база, подтверждающая эффективность диклофенака. Так, К. Pavelka провел систематический обзор 37 исследований, в которых сравнивалась эффективность диклофенака и эторикоксиба, целекоксиба, рофекоксиба, лумиракоксиба, ацеклофенака, декскетопрофена, этодолака, лорноксикама, набуметона, нимесулида при остеоартрите [33]. Согласно полученным данным, диклофенак не уступал препаратам сравнения. Так, автор заключает, что диклофенак остается таким же эффективным, как и новые лекарства для лечения боли, применяемые при остеоартрите, и является для врачей эталоном фармакотерапии остеоартрита.
В 2016 г. в журнале Lancet опубликован сетевой метаанализ 74 рандомизированных клинических исследований (n = 58 556), в котором сравнивалась эффективность различных НПВП при остеоартрите. Диклофенак продемонстрировал наилучшие показатели лечебного действия. Это позволило авторам прийти к выводу, что диклофенак 150 мг/сут – наиболее эффективный препарат из доступных НПВП как для купирования боли, так и для улучшения функции суставов [34].
Наиболее аргументированным подтверждением преимуществ диклофенака стала работа А. van Walsem и соавт. [35], которые провели метаанализ 176 рандомизированных клинических исследований продолжительностью 6–12 недель (n = 146 524). В них диклофенак 100–150 мг сравнивался с целекоксибом 200 мг, напроксеном 1000 мг, ибупрофеном 2400 мг, эторикоксибом 60 мг, парацетамолом 4000 мг и плацебо при остеоартрите и ревматоидном артрите. Суммарно диклофенак превосходил плацебо и препараты сравнения по всем параметрам: динамике интенсивности боли (по Визуальной аналоговой шкале), глобальной оценке активности заболевания пациентом (по Визуальной аналоговой шкале), частоте отмен терапии из-за неэффективности.
Конечно, диклофенак, как и любые другие НПВП, способен вызывать нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек. Однако вопреки сформировавшемуся в последние годы среди российских клиницистов мнению, эти осложнения на фоне диклофенака возникают не столь часто.
Весьма показательны результаты метаанализа J. Castellsague и соавт. [36]. В него вошли 28 эпидемиологических работ, выполненных с января 1980 г. по май 2011 г., по изучению относительного риска развития желудочно-кишечных кровотечений на фоне приема разных НПВП. ОШ для ацеклофенака, целекоксиба и ибупрофена было ниже, чем для диклофенака, у которого ОШ составило 3,34 (95% ДИ 2,79–3,99). Однако риск желудочно-кишечных кровотечений на фоне применения многих других НПВП был еще выше: у мелоксикама – 3,47 (95% ДИ 2,19–5,50), нимесулида – 3,83 (95% ДИ 3,2–4,6), кетопрофена – 3,92 (95% ДИ 2,70–5,69), напроксена – 4,1 (95% ДИ 3,22–5,23), индометацина – 4,14 (95% ДИ 2,19–5,90). Как видно, опасность развития желудочно-кишечных осложнений на фоне приема диклофенака оказалась даже ниже, чем при использовании многих популярных в России НПВП.
Одной из самых масштабных работ, в которых оценивалась суммарная частота желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнений при использовании разных НПВП, стало исследование N. Bhala и соавт. [37]. Они провели метаанализ 280 рандомизированных клинических исследований, где НПВП сравнивались с плацебо (n = 124 513), и 474 рандомизированных клинических исследований, где разные НПВП сравнивались между собой (n = 229 296). Изучив такой обширный материал, авторы пришли к следующим выводам: все НПВП (диклофенак, ибупрофен и селективные ингибиторы циклооксигеназы 2, коксибы рассматривались как единая группа) имеют схожий риск развития больших сердечно-сосудистых событий (нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта или смерти от сердечно-сосудистых осложнений). Только у напроксена наблюдался низкий риск сердечно-сосудистых осложнений. В то же время частота серьезных желудочно-кишечных осложнений на фоне приема напроксена и ибупрофена была выше, чем у диклофенака и коксибов. Это исследование демонстрирует реальный уровень безопасности диклофенака. Частота желудочно-кишечных осложнений у диклофенака практически равна таковой у коксибов и существенно ниже таковой у неселективных НПВП. А риск развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне применения диклофенака и других НПВП, за исключением напроксена, существенно не отличается (рис. 1) [37].
Популяционный риск развития острой почечной недостаточности на фоне приема НПВП рассматривался в метаанализе пяти когортных исследований, проведенном Р. Ungprasert и соавт. [38]. Установлено, что опасность данного осложнения при использовании диклофенака сопоставима или ниже таковой других представителей этой лекарственной группы. Так, ОШ для диклофенака составило 1,8, целекоксиба – 1,3, напроксена – 1,7, мелоксикама и ибупрофена – 2,0, пироксикама и индометацина – 2,2.
Современная наука предлагает новые решения для модификации действующего вещества и лекарственных форм традиционных НПВП, которые существенно улучшают фармакодинамику, повышают скорость наступления и выраженность анальгетического эффекта этих лекарств [39]. Так, в клиническую практику нашей страны входит новый препарат диклофенака калия – Диалрапид. Он представляет собой саше (быстрорастворимый порошок со стабилизирующим буфером) и содержит полную разовую терапевтическую дозу диклофенака (50 мг). Это истинно быстрая (англ. rapid – быстрый) фармакологическая форма: лечебный эффект наступает уже через пять минут после перорального приема, а пиковая концентрация действующего вещества в плазме крови достигается в среднем через десять минут. При этом продолжительность действия после однократного приема составляет до 12 часов [40, 41]. Согласно результатам ряда фармакологических исследований, по быстродействию новый препарат значительно превосходит обычные таблетки диклофенака калия и не уступает инъекционной форме диклофенака для внутримышечного введения.
Серия клинических исследований показала преимущества быстрорастворимой формы диклофенака калия при мигрени, острой боли, связанной со стоматологическими операциями и дисменореей [42–45].
Ярко продемонстрированы достоинства нового препарата в работе G. Gazal и К. Al-Samadani [46]. Они сравнили эффект однократного приема быстрорастворимого диклофенака калия 50 мг, ибупрофена 400 мг и парацетамола 1000 мг у 120 пациентов, перенесших болезненные стоматологические манипуляции (экстракцию зуба или обработку глубоких кариозных полостей). Все препараты назначались за 15 минут до процедуры, выраженность боли оценивалась через два, четыре и шесть часов после завершения манипуляции. На всех этапах наблюдения диклофенак показал себя более эффективным анальгетиком. Интенсивность боли при использовании этого препарата была достоверно ниже, чем на фоне приема парацетамола через два, четыре и шесть часов (p < 0,05) и ибупрофена через четыре и шесть часов (p < 0,05) (рис. 2) [46]. Кроме того, при применении диклофенака значительно меньшему числу больных потребовался прием дополнительного анальгетика (10% по сравнению с 35 и 35% в группах препаратов контроля).
Заключение
Купирование острой боли, связанной с ургентным заболеванием или обострением хронической патологии, относится к числу первоочередных задач реальной клинической практики. Эффективный контроль острой боли не только устраняет страдания и улучшает качество жизни пациента, но и снижает риск развития хронической боли. Основное место среди лекарств, используемых для терапии острой и подострой ноцицептивной боли, занимают НПВП, в частности диклофенак – мощный, проверенный временем анальгетик. Появление нового быстродействующего препарата диклофенака калия в виде саше (Диалрапид) существенно расширяет возможности лечения и острой, и хронической боли. Этот препарат может рассматриваться как средство выбора для купирования острой боли в дебюте скелетно-мышечных заболеваний, подавления прорывов боли при хронической патологии, а также как замена небезопасным внутримышечным инъекциям диклофенака.
Диклофенак калия
Diclofenac potassium
Фармакологическое действие
Диклофенак калия — нестероидный противовоспалительный препарат, производное фенилуксусной кислоты. Оказывает выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Механизм действия основан на ингибировании синтеза простагландинов (которые играют главную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки) за счёт угнетения фермента циклооксигеназы. При травматических и послеоперационных состояниях препарат быстро уменьшает выраженность болевого синдрома (в том числе боли при движении), а также отёчностью тканей при воспалении и травмах.
При первичной дисменорее препарат ослабляет боль и уменьшает интенсивность кровотечения. Препарат может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов.
Фармакокинетика
После приёма внутрь диклофенак калия быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Максимальная плазменная концентрация (Cmax) достигается через 40 минут.
Объём распределения составляет 550 мл/к г. Диклофенак калия проникает в синовиальную жидкость, выделяется с грудным молоком. Метаболизируется с образованием неактивных метаболитов (глюкуроновых и сульфатных конъюгатов).
Более 50 % дозы выводится с мочой в течение первых 4 часов. С желчью выводится 30–35 % дозы в виде метаболитов.
Показания
Для краткосрочного лечения (до 7 дней) болевого синдрома, сопровождающего следующие состояния:
- воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата (в том числе тендовагинит, бурсит, миалгия);
- посттравматические болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением;
- послеоперационные боли;
- люмбаго;
- ишиас;
- невралгия;
- зубная боль;
- мигрень;
- воспалительные заболевания органов малого таза;
- первичная альгодисменорея;
- проктит;
- почечная колика;
- желчная колика;
- инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР-органов с выраженным болевым синдромом, в том числе фарингит, тонзиллит, отит (в составе комплексной терапии);
- лихорадка.
Противопоказания
- Гиперчувствительность (в том числе к другим НПВП);
- полное или неполное сочетание бронхиальной астмы;
- эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (в фазе обострения);
- кровотечения из желудочно-кишечного тракта;
- нарушения кроветворения;
- различные нарушения гемостаза (в том числе гемофилия);
- беременность;
- период лактации (грудного вскармливания);
- детский и подростковый возраст.
С осторожностью
- Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, язвенный колит, болезнь Крона в анамнезе;
- заболевания печени в анамнезе, печёночная порфирия, хроническая печёночная недостаточность;
- хроническая сердечная недостаточность;
- артериальная гипертензия;
- значительное снижение объёма циркулирующей крови (в том числе после обширного хирургического вмешательства);
- пожилые пациенты (в том числе получающие диуретики, ослабленные пациенты и с низкой массой тела);
- бронхиальная астма;
- одновременный приём глюкокортикостероидов (в том числе преднизолона), антикоагулянтов (в том числе варфарина), антиагрегантов (в том числе аскорбиновой кислоты, клопидогрела), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в том числе циталопрама, флуоксетина, пароксетина, сертралина);
- ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания;
- дислипидемия/гиперлипидемия;
- сахарный диабет;
- заболевания периферических артерий;
- курение;
- хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина 30–60 мл/мин);
- наличие инфекции Helicobacter pylori;
- длительное использование нестероидных противовоспалительных препаратов;
- алкоголизм;
- тяжёлые соматические заболевания.
Беременность и грудное вскармливание
Применение при беременности
Категория действия на плод по FDA — C (в I и II триместрах).Категория действия на плод по FDA — D (в III триместре).
Адекватных и строго контролируемых исследований по безопасности применения диклофенака при беременности не проведено. Неизвестно, оказывает ли диклофенак немедленное или отсроченное неблагоприятное воздействие на плод.
Применение диклофенака во время беременности противопоказано, особенно в III триместре. Применение в I и II триместрах возможно в случае крайней необходимости по назначению врача и, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.
Применение в период грудного вскармливания
Специальных исследований по безопасности применения диклофенака в период грудного вскармливания не проведено.
Диклофенак проникает в грудное молоко.
В случае необходимости применения препарата необходимо отказаться от кормления грудью.
Способ применения и дозы
Режим дозирования индивидуальный, в зависимости от показаний, выраженности болевого синдрома и лекарственной формы.
Побочные действия
Со стороны пищеварительной системы
Часто — эпигастральная боль, тошнота, рвота, диарея, диспепсия, метеоризм, анорексия, повышение активности аминотрансфераз; редко — гастрит, проктит, желудочно-кишечное кровотечение (рвота с кровью, мелена, диарея с примесью крови), язвы желудочно-кишечного тракта (с или без кровотечения или перфорации), гепатит, желтуха, нарушение функции печени; очень редко — стоматит, глоссит, эзофагит, неспецифический геморрагический колит, обострение язвенного колита или болезни Крона, запор, панкреатит, молниеносный гепатит.
Со стороны нервной системы
Часто — головная боль, головокружение; редко — сонливость; очень редко — нарушение чувствительности, в том числе парестезии, расстройства памяти, тремор, судороги, тревога, цереброваскулярные нарушения, асептический менингит, дезориентация, депрессия, бессонница, ночные «кошмары», раздражительность, психические нарушения.
Со стороны органов чувств
Часто — вертиго; очень редко — нарушение зрения (затуманивание зрения, диплопия), нарушение слуха, шум в ушах, нарушение вкусовых ощущений.
Со стороны мочевыделительной системы
Очень редко — острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз.
Со стороны органов кроветворения
Очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, гемолитическая и апластическая анемия, агранулоцитоз.
Аллергические реакции
Редко — анафилактические/анафилактоидные реакции, включая выраженное снижение артериального давления и шок; очень редко — ангионевротический отёк (в том числе лица).
Со стороны сердечно-сосудистой системы
Очень редко — сердцебиение, боль в груди, повышение артериального давления, васкулит, инфаркт миокарда.
Со стороны дыхательной системы
Редко — бронхиальная астма (включая одышку); очень редко — пневмония.
Со стороны кожных покровов
Часто — кожная сыпь; редко — крапивница; очень редко — буллёзные высыпания, экзема, в том числе мультиформная и синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, эксфолиативный дерматит, зуд, выпадение волос, фотосенсибилизация, пурпура, в том числе аллергическая.
Передозировка
Симптомы
Рвота, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, шум в ушах, судороги, при значительной передозировке — острая почечная недостаточность, гепатотоксическое действие.
Лечение
Промывание желудка, активированный уголь, симптоматическая терапия, направленная на устранение повышения артериального давления, нарушения функции почек, судорог, раздражения желудочно-кишечного тракта, угнетения дыхания. Форсированный диурез, гемодиализ малоэффективны (в связи со значительной связью с белками и интенсивным метаболизмом).
Взаимодействие
Повышает концентрацию в плазме крови дигоксина, метотрексата, препаратов лития и циклоспорина.
Снижает эффект диуретиков, на фоне калийсберегающих диуретиков усиливается риск развития гиперкалиемии; на фоне антикоагулянтов, антиагрегантных и тромболитических лекарственных средств (алтеплаза, стрептокиназа, урокиназа) повышается риск развития кровотечений.
Уменьшает эффект гипотензивных и снотворных лекарственных средств.
Увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов других нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов (желудочно-кишечные кровотечения), токсичность метотрексата и нефротоксичность циклоспорина.
Ацетилсалициловая кислота снижает концентрацию диклофенака в крови.
Одновременное использование с парацетамолом повышает риск развития нефротоксичных эффектов диклофенака.
Уменьшает эффект гипогликемических лекарственных средств.
Цефамандол, цефоперазон, цефотетан, вальпроевая кислота и пликамицин увеличивают частоту развития гипопротромбинемии.
Циклоспорин и препараты золота повышают влияние диклофенака на синтез простагландинов в почках, что проявляется повышением нефротоксичности.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина повышают риск развития желудочно-кишечных кровотечений.
Одновременное назначение с этанолом, колхицином, кортикотропином и препаратами зверобоя повышает риск развития желудочно-кишечных кровотечений.
Лекарственные средства, вызывающие фотосенсибилизацию, повышают сенсибилизирующее действие диклофенака к УФ-облучению.
Лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию, повышают концентрацию в плазме крови диклофенака, тем самым повышая его эффективность и токсичность.
Антибактериальные лекарственные средства из группы хинолона — риск развития судорог.
Меры предосторожности
Из-за важной роли простагландинов в поддержании почечного кровотока следует проявлять особую осторожность при назначении пациентам с сердечной или почечной недостаточностью, а также при терапии пожилых пациентов, принимающих диуретики, и больных, у которых по какой-либо причине наблюдается снижение объёма циркулирующей крови (в том числе после обширного хирургического вмешательства). Если в таких случаях назначают диклофенак, рекомендуют в качестве меры предосторожности контролировать функцию почек.
У пациентов с печёночной недостаточностью (хронический гепатит, компенсированный цирроз печени) кинетика и метаболизм не отличаются от аналогичных процессов у пациентов с нормальной функцией печени.
При проведении длительной терапии необходимо контролировать функцию печени, картину периферической крови, анализ кала на скрытую кровь.
В связи с отрицательным действием на фертильность, женщинам, желающим забеременеть, препарат применять не рекомендуется.
У пациенток с бесплодием (в том числе проходящих обследование) рекомендуется отменить препарат.
Для снижения риска развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта следует использовать минимальную эффективную дозу минимально возможным коротким курсом.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Необходимо воздерживаться от видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстрых психических и двигательных реакций.
Классификация
-
АТХ
M01AB05
-
Фармакологическая группа
-
Коды МКБ 10
-
Категории при беременности по FDA
C
(риск не исключается)D
(риск доказан)
Информация о действующем веществе Диклофенак калия предназначена для медицинских и фармацевтических специалистов, исключительно в справочных целях. Инструкция не предназначена для замены профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения. Содержащаяся здесь информация может меняться с течением времени. Наиболее точные сведения о применении препаратов, содержащих активное вещество Диклофенак калия, содержатся в инструкции производителя, прилагаемой к упаковке.