Должностная инструкция медицинской сестры гемодиализа

Содержание статьи:

• Что делает диализная медицинская сестра
• Где работает
• Какое образование требуется
• Что должен знать и уметь
• Карьерные перспективы
• Сколько зарабатывает
• Какие документы нужны для работы

Что делает диализная медицинская сестра

Диализная медсестра обеспечивает проведение процедур гемодиализа пациентам с почечной недостаточностью. Она подготавливает аппарат «искусственная почка», проверяет его работоспособность, настраивает параметры диализа. Специалист контролирует состояние пациента до, во время и после процедуры, измеряет артериальное давление, пульс, вес.

В обязанности медсестры входит уход за сосудистым доступом пациента — артериовенозной фистулой или катетером. Она обрабатывает место пункции, проводит стерильное подключение к аппарату, следит за свертываемостью крови во время процедуры. Специалист вводит необходимые препараты, своевременно реагирует на осложнения.

По данным диализных центров, одна медсестра обслуживает 3-4 пациента одновременно, проводя до 12 процедур за смену. Каждая процедура гемодиализа длится 4-5 часов и требует постоянного контроля параметров.

Медсестра ведет документацию диализного больного, фиксирует параметры процедуры, расход материалов и медикаментов. Она обучает пациентов правилам поведения во время диализа, диетическим ограничениям, уходу за сосудистым доступом.

Где работают диализные медицинские сестры

Основное место работы специалистов — отделения гемодиализа в больницах и специализированных диализных центрах. Здесь медсестры проводят процедуры амбулаторным пациентам и больным, находящимся на стационарном лечении.

В отделениях реанимации медсестры выполняют острый гемодиализ пациентам с острой почечной недостаточностью. Специалисты работают в нефрологических отделениях, где помогают в подготовке пациентов к началу диализной терапии.

Диализная медсестра несет особую ответственность, поскольку малейшая ошибка при проведении процедуры может привести к тяжелым осложнениям. От ее действий напрямую зависит жизнь пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности.

В частных диализных центрах медсестры обеспечивают проведение программного гемодиализа. Некоторые специалисты работают в выездных бригадах, проводящих диализ на дому тяжелым пациентам.

Какое образование требуется

Для работы диализной медсестрой необходимо среднее профессиональное образование по специальности «Сестринское дело», «Лечебное дело» или «Акушерское дело». Выпускники по специальностям «Лечебное дело» и «Акушерское дело» должны пройти профессиональную переподготовку по сестринскому делу.

После базового образования специалисты проходят дополнительное обучение по программе «Сестринское дело в нефрологии». Они изучают принципы работы диализной аппаратуры, особенности ухода за пациентами на гемодиализе.

Каждые 5 лет медсестры проходят курсы повышения квалификации для обновления знаний и освоения новых методов работы. Программы включают изучение современных диализных технологий, методов профилактики осложнений.

Для работы старшей медсестрой диализного отделения требуется опыт не менее 3 лет и дополнительная подготовка по организации сестринского дела.

Что должна знать и уметь диализная медицинская сестра

Специалист должен знать принципы работы аппарата «искусственная почка», системы водоподготовки, правила эксплуатации диализного оборудования. Медсестра проводит дезинфекцию аппаратуры, контролирует качество диализирующего раствора.

Медсестра владеет техникой пункции артериовенозной фистулы, ухода за диализным катетером. Она умеет подключать и отключать пациента от аппарата, проводить гепаринизацию, контролировать параметры процедуры.

Специалист знает основы нефрологии, особенности течения хронической почечной недостаточности, осложнения диализной терапии. Медсестра умеет оказывать неотложную помощь при гипотонии, судорогах, кровотечении во время процедуры.

В работе медсестра соблюдает правила асептики и антисептики, санитарно-эпидемиологический режим, технику безопасности при работе с диализным оборудованием.

• Диализная медсестра владеет навыками подготовки аппарата к работе, настройки параметров диализа, контроля за работой оборудования, выявления и устранения технических неполадок
• Специалист умеет оценивать состояние пациента, определять «сухой вес», рассчитывать объем ультрафильтрации, контролировать артериальное давление и другие показатели во время процедуры
• Медсестра знает принципы лечебного питания диализных пациентов, особенности водно-солевого режима, правила приема медикаментов, умеет обучать пациентов самоконтролю
• Специалист владеет навыками профилактики инфекционных осложнений, ухода за сосудистым доступом, обработки диализного оборудования и инструментария

Карьерные перспективы

Начинающие диализные медсестры работают под руководством опытных специалистов в отделениях гемодиализа. По мере накопления опыта они получают более высокую квалификационную категорию, что влияет на уровень оплаты труда.

Опытные медсестры становятся старшими медсестрами диализных отделений, координируют работу среднего и младшего медперсонала. Некоторые специалисты переходят в частные диализные центры, где выше уровень оплаты труда.

Медсестры могут специализироваться на определенных видах диализа — гемодиафильтрации, перитонеальном диализе. Дополнительное обучение позволяет освоить работу на новых моделях диализных аппаратов.

Специалисты с большим опытом участвуют в обучении молодых медсестер, проводят практические занятия, помогают в освоении диализного оборудования.

Сколько зарабатывает диализная медицинская сестра

Уровень дохода специалиста зависит от места работы, опыта и квалификации. В государственных больницах оплата включает базовый оклад и надбавки за стаж, категорию, работу с вредными условиями труда. Частные диализные центры предлагают более высокий уровень базовой оплаты.

Дополнительный доход медсестры получают за счет совместительства, дежурств в праздничные дни, работы в частных центрах. Специалисты высокой квалификации могут подрабатывать в выездных бригадах домашнего диализа.

Какие документы нужны для работы диализной медсестрой

Базовым документом служит диплом о среднем профессиональном образовании по специальности «Сестринское дело», «Лечебное дело» или «Акушерское дело». При необходимости добавляется диплом о профессиональной переподготовке.

Для работы в диализных отделениях требуется удостоверение о повышении квалификации по сестринскому делу в нефрологии. Необходимо оформить личную медицинскую книжку с результатами обязательных медицинских осмотров.

При трудоустройстве на должность старшей медсестры дополнительно требуется документ о повышении квалификации по организации сестринского дела. Для работы с наркотическими и сильнодействующими препаратами нужен соответствующий допуск.

Медсестры регулярно проходят аттестацию для получения или подтверждения квалификационной категории, что подтверждается соответствующим удостоверением.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 13 августа 2002 г. N 254

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ДИАЛИЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышение качества. Широкое внедрение диализа в практическое здравоохранение Российской Федерации является одной из важных задач оказания специализированной медицинской помощи.

Министерством здравоохранения Российской Федерации и органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации за последнее десятилетие проводилась работа по улучшению диализной помощи. В большинстве территорий организованы отделения гемодиализа, и количество последних ежегодно увеличивается. В ряде субъектов Российской Федерации созданы и функционируют новые формы организации диализной помощи — Центры амбулаторного диализа. Внедрен в практику здравоохранения перитонеальный диализ. Возросло качество диализной помощи. Благодаря модернизации оборудования, около 50% отделений гемодиализа используют современный бикарбонатный гемодиализ.

Вместе с тем количество отделений диализа в 3,5 раза отстает от потребности. В 2001 г. обеспеченность составила 49,2 больных на 1 млн. населения, что значительно ниже потребности, которая составляет 150 больных. Всего в Российской Федерации 7148 больных обеспечены диализом.

Анализ данных по отдельным регионам позволяет констатировать недостаточное обеспечение диализной помощью почти в половине из них, а в 10 субъектах Российской Федерации (Республики Алтай, Тыва и автономные округа) с общей численностью населения 1,4 млн. чел. диализная помощь вообще практически не оказывается. Тревожная ситуация наблюдается в Республике Дагестан, в Ростовской, Тамбовской, Курской, Брянской, Ярославской, Тульской, Калининградской, Пензенской областях, в ряде областей Дальневосточного и Сибирского округов, где обеспеченность диализом составляет не более 25 больных на 1 млн. населения, что в 1,8 раза ниже среднего показателя по Российской Федерации. Только в 5 регионах (гг. Москва, Санкт-Петербург, Свердловская и Ульяновская области, Республика Татарстан) отмечается удовлетворительный уровень обеспеченности диализом.

В большинстве территорий нерентабельно используется дорогостоящее гемодиализное оборудование. В целом в Российской Федерации один аппарат «искусственная почка» обеспечивает в среднем 472 процедуры гемодиализа в год при норме — 600. Рентабельность использования диализного оборудования особенно низкая в отделениях, где количество диализных мест не превышает 3 (34% от общего количества отделений диализа), и максимальная в отделениях, где гемодиализных мест 6 и более (48% от общего числа отделений).

Одной из серьезных проблем является оснащение отделений диализа и обеспечение их расходным материалом. Доля отечественной аппаратуры среди общего числа гемодиализных машин составляет в настоящее время около 4%. Более половины парка гемодиализных машин превышает срок эксплуатации, 15% отделений не оснащены системами водоподготовки.

Медленно внедряется в практическое здравоохранение перитонеальный диализ. В 2001 г. из общего числа 7148 диализных больных его получали только 489 пациентов или 6,8%. Отсутствуют единые протоколы лечения больных с хронической почечной недостаточностью, в том числе с применением методов гемо- и перитонеального диализа, система и единая программа подготовки специалистов по проблемам гемо- и перитонеального диализа, а также учебные программы для подготовки медицинских сестер отделений диализа.

Все это отрицательно сказывается на качестве лечения больных, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

В целях упорядочения работы диализных отделений и дальнейшего совершенствования организации оказания диализной помощи больным, страдающим терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Положение об организации деятельности отделения диализа (Приложение N 1).

1.2. Рекомендуемое положение об организации деятельности Центра амбулаторного диализа (Приложение N 2).

1.3. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и инженерно-технического персонала отделений диализа, центров амбулаторного диализа (Приложение N 3).

1.4. Учетную форму N 003-1/у (вкладыш к истории болезни) «Карта динамического наблюдения диализного больного» (Приложение N 4).

1.5. Отчетную форму N 68 «Отчет о работе отделения диализа и Центра амбулаторного диализа» (Приложение N 5).

2. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению, Центру нефрологии и диализа Государственного медицинского центра Минздрава России, кафедрам нефрологии и гемодиализа факультета последипломного профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Российской медицинской академии последипломного образования и Научно-исследовательскому институту трансплантологии и искусственных органов Министерства здравоохранения Российской Федерации к 01.01.2003. предоставить протоколы ведения и лечения больных с хронической почечной недостаточностью, включив в них лечение гемо- и перитонеальным диализом.

3. Департаменту образовательных медицинских учреждений и кадровой политики, Департаменту организации и развития медицинской помощи населению:

3.1. Внести необходимые изменения и дополнения в типовую программу повышения квалификации врачей, а также в программы элективных курсов лечебного и педиатрического факультетов по вопросам заместительной почечной терапии методами гемо- и перитонеального диализа.

3.2. Пересмотреть учебные программы циклов повышения квалификации по вопросам гемо- и перитонеального диализа для медицинских сестер отделений гемо- и перитонеального диализа.

3.3. Разработать и предоставить на утверждение к 01.12.2002. Правила по охране труда и безопасности в отделениях диализа и Типовую инструкцию по охране труда для персонала отделений диализа.

4. Центру нефрологии и диализа Государственного медицинского центра Минздрава России ежегодно к 1 марта обобщать материалы о состоянии оказания диализной помощи населению Российской Федерации и предоставлять аналитическую справку в Департамент организации и развития медицинской помощи населению.

5. Департаменту экономического развития здравоохранения, управления финансами и материальными ресурсами к 01.01.2003. внести дополнения в раздел 1 Лечебно-профилактические учреждения Номенклатуры учреждений здравоохранения (пп. 1.4.6.), утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.11.99 N 395 «Об утверждении номенклатуры учреждений здравоохранения» <*>, включив Центр амбулаторного диализа.

<*> Зарегистрирован Минюстом России 10.11.99 N 1965 с изменениями и дополнениями, внесенными приказом Минздрава России от 28.02.2000 N 73, зарегистрированным Минюстом России 23.03.2000 N 2163, приказом Минздрава России от 28.02.2000 N 72-ДСП, зарегистрированным Минюстом России 05.04.2000 N 2178, приказом Минздрава России от 04.06.2001 N 180, зарегистрированным Минюстом России 21.06.2001 N 2759.

6. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации организовать работу отделений диализа в соответствии с утвержденными настоящим приказом положениями (Приложения NN 1, 2, 3, 4, 5).

7. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации А.И. Вялкова.

Министр
Ю.Л. ШЕВЧЕНКО

Приложение N 1
к приказу Минздрава России
от 13.08.2002 г. N 254

ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ ДИАЛИЗА

1. Отделение диализа (далее именуется Отделением) является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения (стационара).

2. Отделение возглавляет заведующий, на должность которого назначается врач нефролог высшей квалификационной категории, прошедший специализацию по анестезиологии-реаниматологии, либо врачи хирург, уролог, анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, прошедший специализацию по нефрологии.

3. В Отделении могут работать врачи-нефрологи, прошедшие специализацию по анестезиологии-реаниматологии, или врачи-хирурги, врачи-урологи, врачи анестезиологи-реаниматологи со специализацией по нефрологии.

4. Планирование работы Отделения осуществляется с учетом не менее чем ежедневного двухсменного использования гемодиализной аппаратуры при пропускной способности одного гемодиализного места не менее 600 процедур гемодиализа в год. При трехсменном режиме лечения больных организуется круглосуточная работа отделения.

5. Рекомендуемая структура Отделения:

5.1. Аппараты «искусственная почка» не менее 6, из них 1 аппарат находится в резерве.

5.2. Система водоподготовки.

5.3. Помещение для системы водоподготовки.

5.4. Диализный зал для проведения процедур гемодиализа.

5.5. Диализный зал для проведения перитонеального диализа.

5.6. Процедурный кабинет.

5.7. Перевязочная.

5.8. Палаты для госпитализации больных мощностью не менее 20 коек.

5.9. Операционная для наложения сосудистого или перитонеального доступов.

5.10. Лаборатория для проведения лабораторных исследований во время гемодиализа при наличии в Отделении 8 диализных мест.

5.11. Помещение для хранения контейнеров с диализными растворами.

5.12. Помещение временного хранения использованного расходного материала.

5.13. Помещение для повторной обработки диализаторов.

5.14. Помещение для хранения стерильных диализаторов.

5.15. Помещение для консультации больных, получающих амбулаторный гемодиализ или перитонеальный диализ.

5.16. Помещение для комнаты отдыха и хранения вещей больных, получающих диализ амбулаторно.

5.17. Помещения для медицинского персонала.

6. Отделение осуществляет следующие функции:

6.1. Оказание специализированной медицинской помощи больным, нуждающимся в проведении почечной заместительной терапии методами гемо- и перитонеального диализа.

6.2. Обеспечивает динамическое наблюдение (клинико-лабораторное, инструментальное) больных на додиализной стадии при снижении у них функции почек на 70% (при уровне клубочковой фильтрации 30-25 мл/мин.) и подготовку к лечению диализом.

6.3. Обеспечивает динамическое наблюдение и лечение больных, страдающих хронической почечной недостаточностью и получающих любые виды заместительной почечной терапии — амбулаторный гемодиализ, амбулаторный перитонеальный диализ или (при отсутствии регионального центра трансплантации почки) после трансплантации почки.

6.4. Обеспечивает перевод больных на трансплантацию почки.

6.5. Обеспечивает стационарное лечение реципиентов аллогенной почки при отсутствии регионального центра трансплантации почки.

6.6. Осуществляет отбор больных для лечения гемо- или перитонеальным диализом на основании коллективного решения специально созданной комиссии, состав которой определяют местные органы здравоохранения.

6.7. При наличии медицинских показаний осуществляет госпитализацию в Отделение больных, находящихся на амбулаторном гемо- и перитонеальном диализе. Порядок госпитализации регламентируется администрацией лечебно-профилактического учреждения, в состав которого входит Отделение.

6.8. Обеспечивает медикаментозное лечение больных, получающих амбулаторный гемо- и перитонеальный диализ из фондов лечебно-профилактического учреждения, в состав которого входит Отделение.

6.9. Обеспечивает лабораторное и инструментальное обследование, необходимое больным, получающим амбулаторный диализ, из фондов лечебно-профилактического учреждения, в состав которого входит Отделение.

Приложение N 2
к приказу Минздрава России
от 13.08.2002 г. N 254

Образец

РЕКОМЕНДУЕМОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРА АМБУЛАТОРНОГО ДИАЛИЗА

1. Центр амбулаторного диализа (далее именуется Центр) создается как самостоятельное учреждение здравоохранения с правами юридического лица, так и на базе лечебно-профилактического учреждения здравоохранения.

2. Центр возглавляет заведующий, на должность которого назначается врач нефролог высшей или первой квалификационной категории, имеющий специализацию по анестезиологии-реаниматологии, либо врачи хирург, уролог, анестезиолог-реаниматолог высшей или первой квалификационной категории имеющие специализацию по нефрологии.

3. В Центре могут работать врачи-нефрологи, имеющие специализацию анестезиологии-реаниматологии, врачи-хирурги, врачи-урологи, врачи-анестезиологи-реаниматологи со специализацией по нефрологии.

4. Планирование работы Центра может осуществляться с учетом не менее чем ежедневного двусменного использования аппаратуры при пропускной способности одного гемодиализного места не менее 600 процедур гемодиализа в год. При трехсменном режиме лечения больных организуется круглосуточная работа Центра.

5. Штаты Центра устанавливаются в соответствии с установленными штатными нормативами.

6. Рекомендуемая структура Центра:

6.1. Аппараты «искусственная почка» не менее 6, из них 1 аппарат находится в резерве.

6.2. Система водоподготовки.

6.3. Помещение для системы водоподготовки.

6.4. Диализный зал для проведения процедур гемодиализа.

6.5. Диализный зал для проведения перитонеального диализа.

6.6. Перевязочная.

6.7. Процедурный кабинет.

6.8. Палаты дневного пребывания больных из расчета 1 койка на 4 диализных места (но не менее 4 коек) для оказания неотложной медицинской помощи.

6.9. Помещения для медицинского персонала.

6.10. Лаборатория для проведения лабораторных исследований во время гемодиализа при наличии в Центре 16 диализных мест.

6.11. Помещение для хранения контейнеров с диализными растворами.

6.12. Помещение для повторной обработки гемодиализаторов.

6.13. Помещение для временного хранения использованного расходного материала.

6.14. Помещение для хранения стерильных гемодиализаторов.

6.15. Помещение для осмотра и консультации больных.

6.16. Помещения для комнаты отдыха и хранения вещей больных, получающих гемо- и перитонеальный диализ.

6.17. Буфет и столовая для больных.

6.18. Туалеты и душевые для медицинского персонала и больных.

6.19. Гардероб (санпропускник).

7. Центр осуществляет следующие функции:

7.1. Оказание специализированной медицинской помощи больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и нуждающимся в проведении почечной заместительной терапии методами гемо- и перитонеального диализа.

7.2. Обеспечивает медикаментозное лечение больных.

7.3. Обеспечивает лабораторное и инструментальное обследование, необходимое больным, получающим амбулаторный гемо- и перитонеальный диализ.

7.4. Обеспечивает консультативную помощь больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

7.5. Осуществляет отбор больных для лечения гемо- или перитонеальным диализом на основании коллективного решения специально созданной комиссии, состав которой определяют местные органы здравоохранения.

7.6. При наличии медицинских показаний осуществляет госпитализацию больных в стационар лечебно-профилактического учреждения в установленном порядке.

7.7. Осуществляет отбор и подготовку больных, нуждающихся в пересадке почки (потенциальных реципиентов аллогенной почки), с направлением их в центр (отделение) трансплантации.

Приложение N 3
к приказу Минздрава России
от 13.08.2002 г. N 254

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
МЕДИЦИНСКОГО И ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА ОТДЕЛЕНИЙ ДИАЛИЗА, ЦЕНТРОВ АМБУЛАТОРНОГО ДИАЛИЗА

1. Врачебный персонал

1.1. Должности врачей-специалистов диализного отделения устанавливаются из расчета 1 должность на:

— 6 диализных мест в смену, но не менее 1 должности на диализный зал,

— 20 коек стационара,

— 10 больных, получающих перитонеальный диализ, но не менее 1 должности на отделение.

— 20 амбулаторных больных, находящихся на диспансерном наблюдении.

1.2. Должности врачей клинической лабораторной диагностики устанавливаются из расчета 1 должность на 6 диализных мест, но не менее 1 должности врача на отделение.

1.3. Должности врачей-специалистов для проведения гемодиализа по экстренным показаниям в вечернее и ночное время, выходные и праздничные дни устанавливаются органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации по подчиненности учреждения дополнительно в зависимости от объема работы.

1.4. Должность врача-хирурга устанавливается из расчета 1 должность на 50 больных.

1.6. Должность врача-эндокринолога устанавливается из расчета 1 должность на 25 больных сахарным диабетом.

1.7. Должность медицинского психолога устанавливается из расчета 1 должность на 50 больных.

1.8. Должность заведующего отделением устанавливается:

1.8.1. в отделении с числом диализных мест до 8 — вместо 0,5 должности врача-специалиста;

1.8.2. в отделении с числом диализных мест 8 и более — сверх должностей врачей-специалистов.

2. Средний медицинский персонал

2.1. Должности медицинских сестер диализного зала устанавливаются из расчета 1 должность на 3 диализных места в смену, но не менее 1 должности на диализный зал.

2.2. Должности медицинских сестер перитонеального диализа устанавливается из расчета 1 должность на 5 больных.

2.3. Должности медицинских сестер (палатных) устанавливаются из расчета 1 круглосуточный пост на 20 коек.

2.4. Должности операционных медицинских сестер устанавливаются из расчета 1 должность на 30 диализных мест в смену.

2.5. Должности медицинских сестер процедурного кабинета устанавливаются из расчета 1 должность на 40 коек.

2.6. Должности медицинских сестер для оказания экстренной помощи больным в вечернее и ночное время, выходные и праздничные дни устанавливаются соответственно должностям врачей, вводимым для указанных целей в соответствии с п. 1.3.

2.7. Должности лаборантов (всех наименований) устанавливаются из расчета 1 должность на 8 диализных мест в смену.

2.8. Должность старшей медицинской сестры отделения устанавливается соответственно должности заведующего отделением.

3. Младший медицинский персонал

3.1. Должности санитарок-уборщиц устанавливаются из расчета:

3.1.1. 1 круглосуточный пост на 20 коек.

3.1.2. 1 должность на 6 диализных мест в смену.

3.1.3. 1 должность на 10 больных, находящихся на перитонеальном диализе.

3.2. Должности санитарок операционной, перевязочной и процедурного кабинета устанавливаются соответственно должностям медицинских сестер операционной, перевязочной и процедурного кабинета.

3.3. Должности санитарок-буфетчиц устанавливаются из расчета 1 должность на 20 коек.

3.4. Должности санитарок-ваннщиц устанавливаются из расчета 1 должность на 30 коек.

3.5. Должности санитарок лаборатории устанавливаются из расчета 1 должность на 4 должности врачей клинической лабораторной диагностики, фельдшеров-лаборантов и лаборантов.

3.6. Должность сестры-хозяйки устанавливается в каждом отделении.

4. Инженерно-технический персонал

4.1. Должности инженеров устанавливаются из расчета 1 должность на 6 диализных мест в смену, но не менее 1 должности в смену.

4.2. Должности техников устанавливаются из расчета 1 должность на 8 диализных мест в смену.

Примечание:

1. Количество коек в отделениях должно определяться в пределах соотношения — на каждые 8 диализных мест не более 20 коек.

2. В штатные расписания могут вводиться только целые, 0,25; 0,5 или 0,75 должности.

Округление по одноименным должностям производится в следующем порядке:

— итоговые цифры менее 0,13 отбрасываются;

— цифры 0,13-0,37 округляются до 0,25,

— цифры 0,38-0,62 округляются до 0,5;

— цифры 0,62-0,87 округляются до 0.75,

— а свыше 0,76-до единицы.

В таком же порядке допускается округление по категориям персонала (врачи, средний медицинский персонал, младший медицинский персонал).

Приложение N 4
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 13.08.2002 г. N 254

КАРТА
ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДИАЛИЗНОГО БОЛЬНОГО

1. Госпитализации в течение года
(указать причину и количество дней госпитализации в каждом месяце)

2. Динамика клинических и биохимических показателей
(заполняются ежемесячно, на конец каждого месяца)

<*> Паратгормон крови определяется 1 раз в 4 — 6 месяцев; общий холестерин крови определяется 1 раз в 6 месяцев

3. Осложнения диализного лечения
(заполняется ежемесячно, указывается количество осложнений за месяц)

4. Коррекция анемии
(заполняется ежемесячно, на конец месяца; подробности см. в инструкции по заполнению)

<*> 1. Ферритин и процент насыщения железом трансферрина определяются до начала проведения терапии эритронопином

2. после введения необходимой дозы препаратов железа при коррекции дефицита железа

3. каждые 3 месяца при проведении терапии эритропоэтином в сочетании с препаратами железа

4. каждые 6 недель при терапии только препаратами эритропоэтина

Инструкция
по заполнению учетной формы N 003-1/у «Карта динамического наблюдения диализного больного»

Карта динамического наблюдения заполняется в текущем календарном году на каждого больного, который лечится в отделении диализа/Центре амбулаторного диализа, и ведется непрерывно как на этапе стационарного, так и амбулаторного лечения.

При заполнении разделов Карты:

1. Диагноз заболевания почек указывается в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), при сочетанных поражениях почек первым указывается заболевание, которое привело к терминальной хронической почечной недостаточности. В случаях, когда ее причиной является прекращение функции трансплантированной почки, основной патологией почек считается поражение трансплантата. Случаи первичного заболевания в стадии хронической почечной недостаточности обозначаются как нефропатия неясной этиологии.

2. Инфицированность вирусами гепатита обозначается датой первого выявления маркеров вирусов гепатита. Если последние никогда не определялись, указать: «не определялись», если они никогда не были выявлены, пометить «отрицательный».

3. В таблице 1 «Госпитализация в течение года» показывается число дней госпитализации в каждом месяце с указанием причины госпитализации. Например, если больной госпитализирован 10 января и выписывается 5 марта, в графе «январь» указывается 21, «февраль» — 28, «март» -5. Если в течение года больной был госпитализирован по нескольким причинам, в каждой отдельной строке указывается конкретная причина каждой госпитализации.

4. В таблице 2 «Динамика клинических и биохимических показателей» регистрируется динамика показателей по данным на конец каждого месяца. Kt/V или доля снижения мочевины (в процентах) определяется ежемесячно, один раз в месяц (в карту вносится значение обеспеченной, но не предписанной дозы диализа).

5. В таблице 3 «Осложнения диализного лечения» отмечаются в соответствующих графах количество эпизодов (цифрой) каждого из осложнений за соответствующий месяц.

6. В таблице 4 «Коррекция анемии» указывается название препарата эритропоэтина, способ введения и доза в ЕД на 1 кг веса в неделю. При использовании гемотрансфузий указывается количество эритроцитарной массы в мл, в данном месяце. При терапии препаратами железа отмечается название препарата, способ введения и месячная доза.

Приложение N 5
к приказу Минздрава России
от 13.08.2002 г. N 254

ФОРМА N 68

УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздрава России
от 13 августа 2002 N 254

ГОДОВАЯ

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 68 «ОТЧЕТ О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ ДИАЛИЗА, ЦЕНТРА АМБУЛАТОРНОГО ДИАЛИЗА»

Отчет отделения диализа или Центра амбулаторного диализа по итогам работы за истекший календарный год представляется в Министерство здравоохранения Российской Федерации не позднее 1 марта текущего года.

В отчете указываются сведения по каждому отделению (Центру) и при наличии в регионе нескольких отделений отчеты оформляются по каждому из них отдельно.

В отчете по оснащению отделения (Центра) следует указать данные по состоянию на 31 декабря отчетного года:

а) общее количество аппаратов «искусственная почка»,

б) количество функционирующих аппаратов и срок их эксплуатации раздельно по каждой марке фирмы-производителя,

в) марку системы водоподготовки и срок ее эксплуатации.

Раздельно представляются сведения о лечении гемо- и перитонеальным диализом с выделением групп больных, пролеченных по поводу острой почечной недостаточности (ОПН) и хронической почечной недостаточности (ХПН).

При заполнении графы о лечении препаратами эритропоэтина указывать только количество больных, лечившихся в течение года регулярно.

Должностная инструкция медсестры гемодиализа

В последние годы всё более актуальным становится вопрос повышения качества жизни больных с хронической почечной недостаточности (ХПН), которое зависит не только от соблюдения пациентом общепринятых правил жизни, но и от успешности проводимых процедур гемодиализа, а также от квалификации медицинского персонала и наличия современной аппаратуры.

В основе деятельности медицинских сестер НЦ «Нефрос» лежат разделы, которые должны подлежать контролю и оценке в виду их приоритетной значимости и влияния на качество лечебно-диагнос-тического процесса: подготовка больного к постановке диализного доступа, уходе за доступом, обучению пациента правилам жизни с ним, осуществление процедуры гемодиализа, а также обеспечение санитарно-эпидемиологи­чес­кого режима [1].

Цель: оценить качество работы среднего медицинского персонала отделения гемодиализа в уходе за нефрологическими больными.

Материалы и методы: Исследование проводилось на базе отделения гемодиализа НЦ «Нефрос» и его филиалов, находящихся в Краснодарском крае, в течение 2015 года методом анкетирования и ретроспективного анализа архивного материала (стационарных карт больных). В анкете для медицинских сестер содержался перечень вопросов, адаптированных к условиям отделения гемодиализа НЦ «Нефрос» в том числе, было выяснено, что может повлиять на качество их работы, а также что они делают для повышения своего профессионализма. В анкете для пациентов по балльной системе: от 0 (крайне негативная оценка) до 5 (позитивная оценка) выяснялось их мнение по различным аспектам работы сестринского персонала [2].

Результат исследования показал, что в НЦ «Нефрос» трудились медицинские сестры всех возрастов, без существенных различий по возрастным группам, p>0,05. В когорте обследуемых не выявлено лиц старше 60 лет. Большинство (38%) медсестер имели общий медицинский стаж 1-5 лет и стаж работы в данном ЛПУ 6-10 лет (50,52%). Преобладали респонденты, имеющие вторую квалификационную категорию (38%) и те, у кого нет категории (49%). Среди 95 медицинских сестер отделения преобладали работники диализного профиля (71%) (р

Источник

Должностная инструкция медицинской сестры

Должностная инструкция медицинской сестры необходима для систематизации обязанностей сотрудницы, перечисления списка ее прав и описания прочих рабочих аспектов. Несмотря на отсутствие в законодательстве требований о наличии ДИ, этот документ является неотъемлемой составляющей трудового делопроизводства большинства работодателей.

Образец должностной инструкции медицинской сестры

1. Общий раздел

1. Лицо, которое претендует на позицию медицинской сестры, должно соответствовать следующим стандартам:
   • среднее медицинское образование по профилю «Сестринское дело»;
   • опыт практики или работы в медучреждениях от 0,5 лет.
2. Медицинская сестра состоит в подчинении у главной медсестры.
3. Во время отсутствия медицинской сестры её функции передаются главной медсестрой другой работнице отделения, в заранее определенном порядке.
4. Медицинская сестра должна обладать комплексом навыков и знаний в:
   • законодательстве, регулирующем сферу здравоохранения, в пределах своей компетенции;
   • основных приемах оказания первоочередной помощи;
   • нормах санитарии во врачебных помещениях;
   • нормах ухода за больными;
   • нормативах ухода за медицинским инвентарем;
   • применении и дозировке основных лекарственных средств, в пределах своих обязанностей;
   • этических правилах, применяемых в медучреждениях;
   • правилах оформления больничной документации;
   • организационной структуре и внутренних правилах медучреждения;
   • нормах безопасности в медучреждении.
5. Медицинская сестра руководствуется:
   • отраслевыми законами;
   • документацией медучреждения;
   • содержанием данной инструкции.

2. Обязанности

1. Помощь врачам и старшим медсестрам в уходе за пациентами и проведении соответствующих лечебных процедур.
2. Надзор за пациентами и донесение информации руководству об изменении их состояния.
3. Оказание помощи больным по их просьбе, в пределах своих навыков.
4. Поддержание в чистоте и порядке доверенного медицинского инвентаря.
5. Прием, учет и хранение доверенных лекарственных препаратов.
6. Поддержание собственного аккуратного внешнего вида.
7. Мониторинг соблюдения больными действующих правил медучреждения.
8. Самостоятельное выполнение положенных лечебных процедур.
9. Заполнение требуемых документов.
10. Помощь коллегам в поддержании чистоты в учреждении, а также в проведении профилактических лечебных мероприятий.

3. Ответственность

Медицинская сестра может привлекаться к ответственности в следующих случаях:

1. За причинение ущерба медучреждению — в соответствии с действующим законодательством.
2. За действия, повлекшие тяжелые негативные последствия для пациентов, — в пределах, заданных в соответствующем законодательстве.
3. За ненадлежащее выполнение своих функций, — в границах, которые даны в соответствующих разделах трудового законодательства.
4. За нарушения законов, которые были допущены на рабочем месте — в пределах, прописанных в соответствующих разделах законодательства.

4. Права

Медицинская сестра обладает следующим комплексом прав:

1. Вносить предложения для руководства по улучшению рабочих процессов в своей области.
2. Участвовать в собраниях персонала медучреждения.
3. Улучшать свою медицинскую квалификацию в порядке, установленном соответствующими документами.
4. Требовать от руководства медучреждения обеспечения инвентарем, спецодеждой, лекарствами и другими ресурсами, необходимыми для выполнения должностных обязанностей.
5. Получать от коллег данные, которые необходимы для эффективного выполнения должностных функций.

5. Условия труда

1. Рабочий график медицинской сестры определяется в соответствии с соответствующими документами медучреждения, по принципам, закреплённым в трудовом законодательстве.
2. По мере достижения заранее оговоренных показателей медицинской сестре обеспечиваются премиальные выплаты.
3. Специалистка может быть отправлена работать на выезде в случаях, определенных соответствующими внутренними документами.
4. Медицинская сестра может принимать участие в работе профессиональных медицинских организаций.

Специфика документа

Данный документ необходим для описания основных моментов делового взаимодействия специалиста с его нанимателем. Качественно изложенное содержимое инструкции поможет сторонам конструктивно урегулировать разногласия, не доводя дело до конфликтов и судебного разбирательства.

Медсестра, опираясь на содержимое инструкции, сможет спокойно планировать врачебные процедуры. Она может быть уверена, что её не заставят выполнять работы, не предусмотренные в данном документе. Руководству медучреждения инструкция нужна для формализации содержания рабочего процесса специалистов, что избавляет от необходимости их мелочного контроля. Обе стороны смогут в случае необходимости взаимодействовать, опираясь на пункты данного документа.

Что нужно помнить при составлении инструкции

В отечественных законах до сих пор не прописаны принципы составления инструкции. В результате содержание данного документа адаптируется под нужды конкретного нанимателя. Но форма инструкции подстраивается под определенный неформальный стандарт. По этому стандарту в инструкцию входят четыре основных раздела, которые могут дополняться работодателем.

Стандартные разделы инструкции:

• Общие положения.
• Функции.
• Ответственность.
• Права.

Дополнительно к этим разделам могут добавляться и те, в которых описываются отдельные аспекты работы в силу их важности для работодателя. Обычно дополнительно могут прописываться должностные связи, условия труда и параметры оценки работника. Эти дополнительные разделы популярны у крупных работодателей, а также в тех учреждениях, которые обладают специфическими особенностями.

Основные положения

С этого раздела, в котором дается описание базовых принципов рабочих отношений, и начинается любая должностная инструкция. В разделе содержатся требования к квалификации медсестры, кому она подчиняется, кто её замещает и прочие базовые моменты, необходимые в работе.

Особое внимание в разделе уделено навыкам, которые требуются от специалистки. В зависимости от врачебного профиля медучреждения и других факторов данные навыки могут сильно отличаться для разных медсестер.

Важно! От медсестры общего профиля, как правило, требуется законченное образование по профилю «Сестринское дело». Но в конкретном отделении (палатная медсестра, стоматологический кабинет и пр.) именно такой профиль и не обязателен — пойдет и другое законченное медицинское образование, соответствующее должностным обязанностям.

Функции

Сюда включают перечень должностных обязанностей медсестры. Они связаны с помощью врачу, самостоятельному проведению базовых медицинских процедур, уходу за больными и других моментов в её зоне ответственности. Спектр функций может быть несколько изменён в зависимости от таких факторов, как количество персонала, в каком именно отделении работает медсестра, профиля медучреждения.

Важно! Нужно помнить, что если прописываются дополнительные обязанности, то им должны соответствовать и навыки, перечисленные в первом разделе.

Должностная ответственность

Тоже довольно типовой раздел, в который включают 3-4 пункта об ответственности за основные нарушения. Сами нарушения и меры ответственности за них описываются в максимально общем виде, так как конкретное наказание может быть определено лишь в процессах трудовых и юридических разбирательств.

Права

В данном разделе перечисляются права специалистки. По разным медучреждениям права даются типовые, но могут различаться некоторые второстепенные моменты, зависящие от типа медучреждения, на чем оно специализируется и от других факторов.

Дополнительные разделы

Добавление этих разделов полностью зависит от работодателя. Если есть какие-то особые льготы и условия, то можно добавить раздел про условия труда. Для медсестры в нем можно прописать какие-то льготы, которые добавляются к тем, что гарантированы государством.

Сама инструкция после окончания её написания должна быть согласована с руководством медучреждения. После окончания согласования документ распечатывается на бланке учреждения и подписывается. Свои подписи ставят сама медсестра, руководитель медучреждения и иные лица, если это предусмотрено правилами документооборота. Заверять документ печатью медицинской организации необязательно.

Источник

Адаптация молодых специалистов сестринского дела в отделении гемодиализа

В статье представлен многолетний опыт адаптации молодых специалистов в отделении гемодиализа нефрологического центра.

Adaptation of young nurses in the dialysis department

Как известно, гемодиализ — один из основных методов лечения острой и хронической почечной недостаточности. Проведение его в полном объеме возможно лишь при активном участии сестринского персонала. Обязанности медицинской сестры при проведении пациентам гемодиализа осуществляются благодаря специальным знаниям и практическим навыкам. Кроме того, медицинская сестра, реализуя себя в профессии, должна обладать такими качествами, как ответственность, внимательность, стрессоустойчивость, отзывчивость, тактичность, коммуникабельность. Возможность проявить данные качества дает взаимодействие специалиста с сотрудником-новичком в период его адаптации в медицинской организации. Известно, что адаптация является обоюдным процессом восприятия, оценки и приспособления как нового специалиста к работодателю, так и работодателя к новому сотруднику [1].

Процесс адаптации на рабочем месте представлен следующими направлениями [2]:

— организационная адаптация — успешная деятельность на новом рабочем месте возможна лишь тогда, когда человек досконально знает все о своей организации: историю, задачи, цели, перспективы развития, ее достижения и неприятные моменты истории;

— социально-психологическая адаптация — знакомство с коллективом, нормами корпоративной культуры, установление межличностной и деловой коммуникации, вливание в неформальные группы;

— профессиональная адаптация — восполнение пробелов в знаниях, обучение, знакомство с новыми стандартами работы, ее спецификой — здесь практикуются наставничество, инструктажи, «ученический» период;

— психофизическая адаптация — «перестройка» организма, привычек к новому режиму труда и отдыха, сменному рабочему графику, ненормированному рабочему дню.

Несомненно, период адаптации проходит быстрее и успешнее, если человеком правильно выбрана профессия. Выбор профессии поддается управлению путем целенаправленного формирования личных намерений и интересов молодых специалистов с учетом социально-экономических потребностей общества и приведением в соответствие стремлений, личных планов специалистов с возможностями их реализации [4].

Источник

Особенности работы медсестры отделения гемодиализа Текст научной статьи по специальности « Науки о здоровье»

CC BY

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Бадмаева И. В.

Текст научной работы на тему «Особенности работы медсестры отделения гемодиализа»

Распределение пациентов по локализации первичной опухоли

Локализация первичной опухоли Количество больных

Рак молочной железы 214 59,1 %

Рак толстой кишки 25 6,9 %

Рак почки 49 13,5 %

Рак поджелудочной железы 13 3,6 %

Лимфогранулематоз 11 3,0 %

Неходжкинская лимфома 19 5,2 %

Рак желудка 8 2,2 %

Рак предстательной железы 10 2,8 %

Рак легкого 7 1,9 %

Рак головного мозга 3 0,9 %

Рак полового члена 2 0,6 %

Саркома капоши 1 0,3 %

на лечение отбирались больные, которые уже имели опыт получения химиотерапии, а также дисциплинированные и ответственные больные, которые будут точно соблюдать все назначения врача, своевременно проходить лабораторные исследования. За этот период было выдано 34 больничных листа на период лечения в условиях дневного стационара, 8 больных совмещали работу с проведением полихимиотерапии.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в амбулаторных условиях возможно проведение подавляющего большинства современных схем лекарственной терапии солидных опухолей. Эффективность лечения при проведении полихимиотерапии не зависит от того, где оно проводится: в условиях дневного стационара или в стационаре, количество осложнений не увеличилось. Неоспоримо важным является факт существенного улучшения степени психологической комфортности у пациентов, получавших полихимиотерапию в амбулаторных условиях.

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДСЕСТРЫ ОТДЕЛЕНИЯ ГЕМОДИАЛИЗА

МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова» (Улан-Удэ)

Как известно, гемодиализ — один из основных методов лечения ХПН, ОПН. Проведение его в полном объеме возможно лишь при активном участии среднего медицинского персонала.

Основными задачами среднего медицинского персонала являются проведение сеанса диализа под контролем врача, оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, возникающих во время диализа, регистрации происходящих изменений. Медсестра должна вовремя распознать малейшие изменения состояния пациента и предупредить возможное развитие: нарушение ритма, головные боли, повышение артериального давления, кратковременную потерю сознания, связанные с изменением химического состава крови пациента и удалением жидкости; кровотечения при разсоединении кровепроводящих систем или нарушений свертываемости крови; инфекционные заболевания, передающиеся с кровью (такие, как вирусный гепатит); воздушную эмболию; реакции на введенные в процессе диализа препараты (развитие шока и смертельных осложнений).

Медицинский персонал сталкивается с такими проблемами пациентов, как анемия, зуд кожных покровов, воспаление вен, носовые кровотечения, бессонница, увеличение артериального давления (его особенностью является повышение диастолического давления) и.т.д. Велика роль медицинской сестры в профилактике возможных проявлений уремии. Эффективность программного диализа зависит от того, как медсестра объяснит пациенту о важности соблюдения диетического режима, адекватного приема жидкости, приема гипотензивных препаратов, лечения анемии и коррекции ацидоза, о профилактике инфекционных осложнений и др.

В настоящее время на программном гемодиализе находятся 35 человек, было проведено анонимное анкетирование пациентов с целью выявления уровня качества работы медсестер. Анализ анкет пока-

зал высокий уровень теоретических знаний и практических навыков медсестер отделения диализа. 97 % респондентов полностью удовлетворены работой медсестер диализа, а 3 % анкетированных находятся на лечении относительно короткое время, что не позволяет дать объективную оценку.

Надо подчеркнуть правильность организации работы отделения гемодиализа, где важную роль играет заведующий отделением и старшая медицинская сестра.

ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА В ПРАКТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР ГК БСМП ИМ. В.В. АНГАПОВА Г. УЛАН-УДЭ

МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова» (Улан-Удэ)

Реформы сестринского дела идут в России уже более десяти лет. Главная их цель — повышение эффективности охраны здоровья населения, обеспечение высокого качества медицинской помощи, соответствующей потребностям каждого человека и общества в целом. Появляются новые направления в сестринской деятельности, новые сестринские услуги, меняется кадровая структура сестринского персонала.

В настоящее время в системе организации российского здравоохранения большое внимание уделяется сестринскому процессу. Сестринский процесс — это научный метод организации и исполнения медицинскими сестрами своих обязанностей по оказанию помощи пациентам.

Подготовка по внедрению элементов сестринского процесса в практическую деятельность медицинских сестер ГК БСМП им. В.В. Ангапова началась в 2001 г.

■ улучшение качества сестринской помощи в отделениях;

■ апробация теории сестринского процесса.

В соответствии с поставленными целями определены следующие задачи:

1) провести внутреннюю аттестацию сестринского персонала;

2) разработать сестринскую документацию;

3) организовать непрерывное обучение медицинских сестер в соответствии с современной концепцией сестринского дела;

4) разработать критерии оценки деятельности медицинской сестры.

Был проведен анализ готовности среднего медицинского персонала к внедрению элементов сестринского процесса, теоретическая подготовка по теории сестринского дела, анатомии и физиологии человека, клинической фармакологии. Большое внимание было уделено разработке документации.

Ранее при работе были использованы учебные сестринские истории, предложенные преподавателями Улан-Удэнского базового медицинского колледжа им. Э.Р. Раднаева. В процессе работы сестринская история была пересмотрена и адаптирована к экстренному профилю оказания медицинской помощи в отделениях стационара и при этом отражала объем этапов сестринского процесса. Новый вариант сестринской карты является более компактным и требует меньше времени на заполнение. В настоящий момент сестринская документация включает в себя дневник сестринского наблюдения и карту сестринского процесса. В помощь медицинским сестрам был предложен блок примеров формирования сестринских диагнозов. В качестве обратной связи используется метод анонимного анкетирования пациентов. Возникла необходимость в пересмотре должностных инструкций старших, палатных, постовых медицинских сестер. Функции медсестры-координатора возложены на старшую медицинскую сестру отделения.

Экспериментальной площадкой были определены две палаты (мужская и женская) в кардиологическом отделении. После шести месяцев внедрения элементов сестринского процесса были подведены итоги эксперимента, обсуждены результаты анонимного анкетирования пациентов, учтены мнения врачей, родственников. Результаты эксперимента были признаны положительными, и принято решение применять элементы сестринского процесса во всех палатах кардиологического отделения. В настоящее время работают по новой технологии взрослое травматологическое, детское травматологическое, детское хирургическое, урологическое, неврологическое отделения.

Как видно из представленной таблицы, уменьшилась средняя продолжительность пребывания больного во взрослом травматологическом, детском травматологическом, урологическом отделениях. Увеличился показатель оборота койки в кардиологическом, детском травматологическом, детском хирургическом, урологическом отделениях. Принимая во внимание то, что в нашу больницу попадают по

Источник

Переподготовка по гемодиализу: обязанности, места работы, виды программ, когда и где пройти обучение с дипломом