Коротко
- «Сарепта терапьютикс» (Sarepta Therapeutics) заручилась разрешением Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) на «Эксондис 51» (Exondys 51, этеплирсен), одобренный в ускоренном порядке (читай, условно) для терапии мышечной дистрофии Дюшенна у пациентов с подтвержденной мутацией гена дистрофина, подходящей для корректировки посредством пропуска экзона 51. Таких больных насчитывается приблизительно 13% от общей популяции, страдающих этим сцепленным с X-хромосомой редким дегенеративным нервно-мышечным заболеванием.
- Этеплирсен разработан для связывания с экзоном 51 пре-мРНК дистрофина, чтобы исключать этот экзон в ходе мРНК-процессинга, тем самым реализуя альтернативный сплайсинг с последующим синтезом внутренне усеченного, но функционального дистрофина.
- Этеплирсен (eteplirsen) — антисмысловой олигонуклеотид, относящийся к подклассу фосфодиамидатных морфолиновых олигомеров (PMO). Последние представляют собой синтетические молекулы, в которых пятичленные рибофуранозильные кольца, обнаруживаемые в естественных ДНК и РНК, заменены шестичленным морфолиновым кольцом. Эти кольца прилинкованы нейтральным фосфодиамидатным мотивом вместо отрицательно заряженного фосфатного линкера. Каждая фосфодиамидатная морфолиновая субъединица содержит одно из гетероциклических оснований (аденин, цитозин, гуанин или тимин). Этеплирсен содержит 30 прилинкованных субъединиц.
Подробности
Мышечная дистрофия Дюшенна вызывается одной или множеством мутаций (в двух третях случаев это делеция) в гене дистрофина (DMD, в локусе Xp21 короткого плеча X-хромосомы). Не установлена прямая корреляция между мутационной обширностью и тяжестью заболевания. В результате изменения РНК дистрофина кодирование функционально корректного белка становится невозможным. Критически низкая экспрессия нормального дистрофина и формирует симптоматику болезни.
мРНК нормального дистрофина, содержащая все 79 экзонов, продуцирует полностью функциональный белок. Схематично представим небольшой участок пре-мРНК и зрелой РНК дистрофина с экзона 47 до экзона 53. Условная форма каждого экзона отражает, как кодоны, содержащие по три нуклеотида, распределяются между экзонами. Прямоугольные экзоны начинаются и оканчиваются полными кодонами. Стрелообразные экзоны начинаются полным кодоном, но оканчиваются разделенным кодоном, содержащим только первый нуклеотид, — оставшиеся второй и третий нуклеотиды входят в состав следующего экзона, крышевидного.
Предположим, что генетическая мутация гена DMD привела к делеции экзона 50. Поскольку экзон 49 оканчивается полным кодоном, а экзон 51 начинается со второго нуклеотида кодона, рамка считания после экзона 49 смещается, приводя к мутации вне рамки считывания (out-of-frame). Некорректная последовательность аминокислот отражается в виде отсутствия функционального C-концевого дистрогликанового домена связывания и синтезе неработающего и нестабильного белка дистрофина.
Этеплирсен, пропуская экзон 51, восстанавливает рамку считывания мРНК. Так как экзон 49 оканчивается полным кодоном, а экзон 52 начинается с первого нуклеотида кодона, делеция экзона 51 результирует продуцированием внутренне усеченного дистрофина с нетронутым дистрогликановым сайтом связывания. По итогам мутация вне рамки считывания фактически превращается в мутацию внутри рамки считывания (in-frame). Фенотипически заболевание становится похожим на мышечную дистрофию Беккера, характеризующуюся куда менее тяжелым течением.
Теоретически этеплирсен пригоден для целого ряда мутационных делеций: 13-50, 19-50, 29-50, 31-50, 35-50, 40-50, 42-50, 45-50, 47-50, 48-50, 49-50, 50, 52. Клинические испытания проверили технологию пропуска экзона 51 при следующих делециях: 45-50, 48-50, 49-50, 50, 52.
Что важно, регулятор вынес положительный вердикт в отношении «Эксондис 51» без явных доказательств клинической эффективности по части улучшения моторики. Одобрение отталкивалось от суррогатных результатов клинических испытаний Study 301 фазы II на тринадцати пациентах. После 48 недель терапии этеплирсеном (еженедельные внутривенные инфузии 30 мг/кг) зафиксирован рост уровня дистрофина с исходных 0,16% от нормального показателя до 0,44% (p<0,05). Оценка проведена вестерн-блоттингом уровня дистрофина в биоптатах мышечной ткани.
Таким образом, этот антисмысловой морфолиновый олигонуклеотид обеспечил очень скромную 2,8-кратную прибавку дистрофина. Пусть это статистически значимая величина, однако, по мнению отраслевых экспертов, клинически значимой эффективностью любой терапии мышечной дистрофии Дюшенна является выход на синтез дистрофина до не менее чем 10% от его нормального образования в здоровом организме.
Разрешение FDA усматривается уникальным: без клинических доказательств, без контрольной группы плацебо, с весьма скромным пулом пациентов — подобный подход не должен распространяться на прочие орфанные препараты, проходящие процедуру ускоренного рассмотрения. Так что «Сарепта» еще предстоит убедить сообщество в эффективности «Эксондис 51»: соответствующие клинические исследования продолжаются.
Годовой курс «Эксондис 51», который следует внутривенно вливать на еженедельной основе, обойдется приблизительно в 300 тыс. долларов.
В январе 2016 года FDA отклонило регистрационную заявку «БайоМарин фармасьютикал» (BioMarin Pharmaceutical) на «Киндриса» (Kyndrisa, дрисаперсен), аналогично нацеленный на миодистрофию Дюшенна с пропуском экзона 51. Токсичность этого антисмыслового олигонуклеотида ограничила его дозировку, не позволив добиться нужной эффективности. Этеплирсен, химически нейтральный и построенный иначе, не характеризуется явными негативными побочными эффектами. По итогам «БайоМарин» свернула программу дрисаперсена.
Важная информация
Mosmedpreparaty.ru — энциклопедический веб-ресурс о мире лекарств, специализированная научно-исследовательская и справочно-информационная аналитическая служба группы компаний «Валиет», таргетированная на ключевые события глобальной отрасли фармации, биотехнологий, медицины и здравоохранения.
- Ничто на Mosmedpreparaty.ru не является рекламой или продвижением лекарственных препаратов, методов лечения, медицинских услуг.
- Сведения и публикации Mosmedpreparaty.ru носят исключительно научно-просветительский и ознакомительный характер.
- Медицинская информация, транслируемая Mosmedpreparaty.ru, предназначена только для специалистов в области здравоохранения и сфере обращения лекарственных средств.
- Медицинская информация, содержащаяся на Mosmedpreparaty.ru, не предназначена для использования в качестве замены консультации со специалистом в области здравоохранения.
- Ничто на Mosmedpreparaty.ru не должно истолковываться как предоставление медицинского совета или рекомендации и не может служить основанием для принятия каких-либо решений или осуществления каких-либо действий без участия специалиста в области здравоохранения.
Присутствие на веб-ресурсе Mosmedpreparaty.ru и ознакомление с его содержимым означает, что вы прочитали «Пользовательское соглашение» и приняли его условия.
Одним из подходов к лечению мышечной дистрофии Дюшенна (МДД) выступает стратегия пропуска экзона при помощи относительно короткого одноцепочечного фрагмента нуклеиновой кислоты – олигонуклеотида, нацеленного на связывание с определенным участком пре-мРНК дистрофина, с целью восстановления рамки считывания, нарушенной при появлении мутации в гене DMD.
Успех стратегии пропуска экзона и восстановления рамки считывания в каждом конкретном случае требует точного определения положения мутации в гене DMD и подбора наиболее подходящей последовательности олигонуклеотида для коррекции процесса сплайсинга.
Терапия, основанная на пропуске экзона, применима к ~80% мутаций, связанных с делециями в экзонах гена дистрофина, и к ~55% общей суммы мутаций [1].
В таблице 1 приведены номера экзонов, пропуск которых приводит к восстановлению рамки считывания и процент пациентов от общей популяции, которым данный метод может помочь.
Таблица 1
| Экзон | Встречаемость, % |
| 51 | 14 |
| 53 | 10 |
| 45 | 9 |
| 44 | 7.6 |
| 43 | 7.5 |
| 46 | 4.6 |
| 50 | 3.8 |
| 52 | 3.6 |
| 55 | 2.7 |
| 8 | 2.0 |
Данный подход позволяет перевести заболевание МДД в более легкую форму – мышечную дистрофию Беккера, так как биосинтезируемый после коррекции сплайсинга белок представляет собой функциональную, но укороченную форму полноразмерного белка дистрофина.
Следует указать, что генная терапия с использованием вирусного вектора также обеспечивает наработку в организме укороченной версии дистрофина, поскольку ген DMD является самым большим в человеческом геноме. В настоящее время не представляется возможным упаковать полноразмерный ген в имеющиеся вирусные векторы.
Несмотря на то, что генная терапия может выступать универсальной стратегией лечения МДД, не зависящей от вида и положения мутации, применение генной терапии все еще является весьма дорогостоящим. Кроме того, в настоящее время генная терапия еще не достигла того уровня развития, когда ее можно было бы применять рутинно. Неясны в деталях длительность действия вектора, его взаимодействие с иммунной системой и возможность повторной терапии.
В то же время период разработки и применения терапевтических олигонуклеотидов является относительно более длительным по сравнению с генной терапией, что позволило выявить многие «подводные камни» данного способа лечения.
Впервые идея использования олигонуклеотидов, комплементарных участкам мРНК, с целью регуляции экспрессии генов была экспериментально подтверждена в 1978 году Полом Замечником в США [2]. С той поры область применения так называемых антисмысловых (или антисенс-) олигонуклеотидов продолжает активно расширяться. Особый интерес представляют химические модификации, способные улучшить физико-химические и биологические свойств данных соединений, в том числе фармакокинетику и биораспределение в организме человека.
Большинство коммерческих компаний, занимающихся разработкой терапевтических олигонуклеотидов, владеет патентами на какие-либо из химических модификаций и использует именно их при создании своих препаратов. К сожалению, до настоящего времени подобные компании успешно вели работу только за рубежом. Работы российских исследователей [3, 4] до сих пор пока еще не удалось перевести в практическую плоскость, несмотря на показанную перспективность, в то время как российские разработки успешно применяются лидирующими американскими компаниями Ionis Pharmaceuticals и Wave Life Sciences [5, 6].
В настоящее время активно разрабатываются препараты для лечения мышечной дистрофии Дюшенна (МДД) на основе олигонуклеотидов, корректирующих сплайсинг. Лидером выступает компания Sarepta Therapeutics, которая выпустила на фармацевтический рынок США уже три препарата на основе морфолиновых олигонуклеотидов.
Как следует из информации с сайта компании (www.sarepta.com), разработка олигонуклеотидных препаратов ведется наряду с генной терапией, что подтверждает перспективность обоих подходов при лечении МДД.
Кроме Sarepta Therapeutics в США, также существуют японские компании, которые работают над выводом на рынок олигонуклеотидных препаратов для коррекции сплайсинга при МДД, нацеленных на экзоны 53 и 45, а именно, NS Pharma (дочерняя компания Nippon Shinyaku) и Daiichi Sankyo.
Следует отметить, что именно в Японии в 1995 г. была впервые предложена идея коррекции сплайсинга пре-мРНК дистрофина путем пропуска экзона с использованием антисмыслового олигонуклеотида с целью создания терапевтических препаратов для лечения мышечной дистрофии Дюшенна [7].
Первым олигонуклеотидным препаратом, нацеленным на пропуск 51 экзона, предназначенным для лечения наиболее представительной группы больных МДД (14%). (таблица 1), который попытались вывести на фармацевтический рынок, стал дрисаперсен (drisapersen). В состав данного представителя модифицированной РНК длиной 21 нуклеотид входят остатки 2′-О-метилрибозы, соединенные тиофосфатными группами, в которых один из атомов кислорода фосфатной группы заменен на атом серы (рис. 1А). Эти химические модификации содержатся в антисмысловых агентах первого и второго поколений [8]. Дрисаперсен разрабатывался голландской компанией Prosensa Therapeutics BV, позднее вошедшей в состав американской фармацевтической корпорации BioMarin Pharmaceuticals, под торговой маркой Kyndrisa. К сожалению, клинические испытания этого препарата были прекращены в 2016 г. в связи с его недостаточной эффективностью при дозе 6 мг/кг в виде подкожной инъекции, выше которой не позволяла подняться явно выраженная токсичность препарата. В то время как лечение дрисаперсеном, по-видимому, замедляло прогрессирование заболевания у пациентов на ранних стадиях МДД, в Фазе 3 клинических испытаний (NCT01254019) с участием пациентов на ранних и поздних амбулаторных стадиях не наблюдалось полезного эффекта [9].
Рис. 1. Структуры основных производных олигонуклеотидов, используемых при разработке лекарственных препаратов против мышечной дистрофии Дюшенна (МДД): тиофосфат олиго-2′-О-метилрибонуклеотида (А); морфолиновый олигомер (Б); фосфорилгуанидин («PN-химия») (В); ENA (Г). Цветными кружками выделены: атомы серы – оранжевыми, 2′-О-метильные группы – голубыми, диметиламиногруппы – зелеными; морфолиновые кольца выделены красным цветом; фосфорилгуанидиновые группы – синим; этиленовые мостики ENA – фиолетовым; В – азотистое основание: аденин (А), гуанин (G), цитозин (С) или тимин (Т).
Параллельно c дрисаперсеном разрабатывался другой препарат этеплирсен (eteplirsen), также направленный на пропуск экзона 51, но сконструированный на основе третьего поколения антисмысловых агентов, а именно – морфолиновых олигомеров, структура которых отличается от структуры природных нуклеиновых кислот наличием морфолинового кольца вместо рибозного и введением диметиламиногруппы в состав фосфата (рис. 1Б).
Этеплирсен стал первым олигонуклеотидным препаратом, одобренным в США под торговой маркой Эксондис 51 (Exondys 51) для лечения МДД ввиду его низкой токсичности в отличие от дрисаперсена. Хорошо переносимая доза этеплирсена при внутривенной инъекции составляла 30-50 мг/кг. Среди побочных эффектов при проведении клинических испытаний в 38% случаев отмечались нарушение баланса и тошнота, в 25% случаев контактный дерматит. В обсервационных (или наблюдательных) клинических исследованиях наиболее распространенными побочными реакциями, наблюдавшимися в более чем 10% случаев у больных, подвергавшихся лечению этеплирсеном, были головная боль, кашель, сыпь и рвота. Врачи оценивали данные побочные реакции как умеренные.
Однако эффективность этеплирсена не настолько высока, как этого хотелось бы. Согласно тестам по определению уровню дистрофина по методу Вестерн-блот, после 48 недель применения этеплирсена при еженедельном внутривенном введении 30 мг/кг зафиксирован рост уровня белка дистрофина с исходных 0,16% до не более чем 0,44% [10]. По мнению врачей, повышение уровня дистрофина должно соответствовать не менее 10%, чтобы терапия олигонуклеотидами была по-настоящему эффективной [11], хотя на достижение этого показателя оказывают влияние состояние пациента и уровень регресса мышечной ткани. В то же время применение этеплирсена не оказывало отрицательного влияния на печень ни в виде повышения уровня сывороточных ферментов, даже незначительного, ни в виде клинически выраженного повреждения [12].
Нуклеотидные последовательности этеплирсена и дрисаперсена, а также других препаратов для лечения МДД приведены в таблице 2.
Таблица 2
| Препарат | Последовательность нуклеотидов (от 5′ к 3′-концу) |
| Этеплирсен (eteplirsen) | CTC CAA CAT CAA GGA AGA TGG CAT TTC TAG |
| Дрисаперсен (drisapersen) | TCA AGG AAG ATG GCA TTT CT |
| Голодирсен (golodirsen) | GTT GCC TCC GGT TCT GAA GGT GTT C |
| Вилтоларсен (viltolarsen) | CCT CCG GTT CTG AAG GTG TTC |
Еще один препарат для пропуска экзона 51 – суводирсен (suvodirsen), разрабатывавшийся американской компанией Wave Life Sciences – также не обеспечивал увеличения уровня дистрофина у пациентов, что привело к остановке клинических испытаний. Этот олигонуклеотид, аналогично дрисаперсену, относится к тиофосфатным производным РНК с 2′-O-метилированной рибозой (рис. 1А). Разница по сравнению со структурой дрисаперсена заключается в наличии стереорегулярных тиофосфатных связей. Как уже говорилось, почти каждая фармацевтическая компания владеет собственными патентами на какие-либо химические модификации. Компания Wave Life Sciences разрабатывает олигонуклеотидные препараты с использованием запатентованной технологии синтеза стереорегулярных аналогов фосфатной группы. Сначала это были стереорегулярные фосфоротиоаты, которые в случае МДД, как показали клинические испытания суводирсена, не проявили преимуществ по сравнению с «обычными» нестереорегулярными тиофосфатными олигонуклеотидами (такими как дрисаперсен). Однако в 2020 г. компания Wave Life Sciences приобрела лицензию на фосфорилгуанидиновые олигонуклеотиды, впервые полученные в России Стеценко с соавторами (рис. 1В) [4]. В настоящее время компания Wave Life Sciences успешно продолжает испытывать олигонуклеотидные препараты, созданные с применением новой «PN-химии» (так в компании предпочитают обозначать фосфорилгуанидиновые олигонуклеотиды и им подобные соединения). Например, препарат WVE-N531, нацеленный на пропуск экзона 53, с 28 сентября 2021 г. проходит Фазу 1b/2a клинических испытаний (NCT04906460).
При сравнении олигонуклеотидов, подобных WVE-N531, с соединениями первого поколения – тиофосфатами, не содержавшими фосфорилгуанидиновых групп, использование «PN-химии» приводит к повышению эффективности пропуска экзона, что выражается в положительном влиянии на мышцы, и увеличению времени нахождения в организме, как было показано в доклинических исследованиях на мышах [13] и на макаках-крабоедах Macaca fascicularis. Основываясь на анализе исходного PK плазмы после начальной однократной дозы WVE-N531 в текущем клиническом исследовании наблюдалось существенное увеличение концентрации препарата в плазме по сравнению с суводирсеном – представителем первого поколения [14]. Компания Wave Life Sciences настроена оптимистично и надеется на благополучный исход клинических испытаний, которые завершатся в сентябре 2022 г.
Два олигонуклеотида, нацеленные на пропуск экзона 53, а именно голодирсен (golodirsen, торговая марка Vyondys 53) и вилтоларсен (viltolarsen, торговая марка Viltepso) были одобрены для применения в СШA в 2019 и 2020 гг. соответственно (таблица 2). Фаза 3 клинических испытаний вилтоларсена все еще продолжается (NCT04768062, NCT04060199).
Последний на сегодняшний день препарат, одобренный в СШA для лечения МДД – касимерсен (сasimersen, торговая марка Amondys 45), разработанный компанией Sarepta Therapeutics и нацеленный на пропуск экзона 45, также, как этеплирсен, голодирсен и вилтоларсен, представляет собой морфолиновый олигомер (рис. 1Б), который в целом хорошо переносится пациентами.
В настоящее время компания Sarepta Therapeutics разрабатывает морфолиновые олигомеры, нацеленные на пропуск экзонов 43, 44, 50 и 52 [15].
Увеличение экспрессии дистрофина у пациентов было зафиксировано, но не является (по мнению некоторых ученых и клиницистов) максимальным. Одной из возможных причин невысокого уровня повышения дистрофина у пациентов является недостаточно эффективное проникновение морфолиновых олигомеров в мышечные клетки. С целью улучшения данного свойства компания Sarepta Therapeutics изучает присоединение к олигонуклеотиду остатка пептида, который не только облегчит проникновение в клетки, но и, возможно, обеспечит более длительную циркуляцию в плазме крови, что приведет к пролонгированию действия препарата [15]. Конъюгат этеплирсена с пептидом SRP50-51 в данный момент находится в Фазе 2 клинических испытаний (NCT04004065). Кроме компании Sarepta Therapeutics разработкой пептидных конъюгатов морфолиновых олигонуклеотидов также занимается компания PepGen. В начале апреля 2022 года на сайте компании появилась информация, что была запущена 1-ая фаза клинических испытаний для препарата PGN-EDO51, нацеленного также на 51 экзон [16].
Необходимо отметить, что показатели уровня дистрофина определялись в скелетных мышцах. Однако особенно важным является повышение уровня дистрофина в сердечной мышце. Конъюгация олигонуклеотидов с пептидами может усилить выработку дистрофина в сердце, как это было показано в опытах на животных [9].
Таким образом, морфолиновые олигомеры (рис. 1Б) зарекомендовали себя как нетоксичные с возможностью улучшения состояния больных МДД за счет хотя и невысокого, но достоверного увеличения уровня дистрофина в скелетных мышцах после внутривенных инъекций в дозах от 30 до 80 мг/кг.
Японская компания Daiichi Sankyo разрабатывает олигонуклеотидный препарат ренадирсен (renadirsen), представляющий собой 2′-O-метилированную РНК с тиофосфатными связями (рис. 1А), содержащую дополнительно т.н. «замкнутые» нуклеотиды с этиленовыми мостиками (ENA) (рис. 1Г). Согласно данным клинических испытаний, после 48 недель подкожных инъекций олигонуклеотида в дозе от 2 до 6 мг/кг удалось зафиксировать достоверный рост уровня дистрофина в среднем до 0,78%. Кроме того, экспрессия дистрофина в тканях была подтверждена методом иммуногистохимии [17]. Сообщается, что побочные эффекты были умеренными и препарат хорошо переносился всеми восемью пациентами. Особенно хотелось бы отметить обнадеживающий результат опытов на обезьянах, где именно в сердце наблюдался самый высокий процент пропуска экзона 45, что является очень важным показателем. Можно надеяться, что и у пациентов после введения ренадирсена будет улучшаться сердечная деятельность. Авторы продолжают изучать результаты этого исследования, включая влияние на дыхательную и сердечную функцию, а также двигательную функцию у пациентов с МДД.
Используемые и разрабатываемые в настоящее время олигонуклеотидные препараты для лечения МДД просуммированы в таблице 3.
Таблица 3. Олигонуклеотидные препараты, использовавшиеся для лечения мышечной дистрофии Дюшенна (МДД).
| Название | Компания | Химические модификации | Экзон | Применимость | Текущий статус |
| Дрисаперсен (drisapersen, Kyndrisa®) | Prosensa Therapeutics (ныне BioMarin Pharmaceuticals) | Тиофосфат 2′-О-метилированной РНК | 51 | 14% всех пациентов с МДД | Снят с Фазы 3 клинических испытаний |
| Этеплирсен (eteplirsen, Exondys 51®) | Sarepta Therapeutics | Морфолиновый олигомер | 51 | 14% всех пациентов с МДД | Одобрен в СШA с 2016 г. |
| Голодирсен (golodirsen, Vyondys 53®) | Sarepta Therapeutics | Морфолиновый олигомер | 53 | 8% всех пациентов с МДД | Одобрен в СШA с 2019 г. |
| Вилтоларсен (viltolarsen, Viltepso®) | Nippon Shinyaku (NS Pharma) | Морфолиновый олигомер | 53 | 8% всех пациентов с МДД | Одобрен в СШA с 2020 г. |
| Касимерсен (casimersen, Amondys®) | Sarepta Therapeutics | Морфолиновый олигомер | 45 | 9% всех пациентов с МДД | Одобрен в СШA с 2021 г. |
| Ренадирсен (renadirsen) | Daiichi Sankyo | Тиофосфат 2′-О-метилированной РНК c ENA вставками | 45 | 9% всех пациентов с МДД | Проходит Фазу 2 клинических испытаний (NCT04433234) |
| SRP50-51 | Sarepta Therapeutics | Морфолиновый олигомер с пептидом | 51 | 14% всех пациентов с МДД | Проходит Фазу 2 клинических испытаний (NCT04004065) |
| WVE-N531 | Wave Life Sciences | 2′-О-метилированная / 2′-F РНК со стереорегуляр-ными PS/PN связями | 53 | 8% всех пациентов с МДД | Проходит Фазу 1b/2a клинических испытаний (NCT04906460) |
Завершая этот мини-обзор, можно сделать вывод, что конструирование олигонуклеотидов, нацеленных на пропуск экзонов при МДД, сохраняет свою актуальность, поскольку данные препараты оказывают терапевтическое действие, эффективность которого варьирует в зависимости от возраста пациентов, типа мутации и степени прогресса мышечной дистрофии. Следует также указать, что критериями эффективности препарата часто признаются только двигательные тесты, например, тест на расстояние, которое проходит пациент в течение шести минут (six minutes walking test, 6MWТ), и восстановление уровня дистрофина в скелетных мышцах. Это достаточно косвенные методы и только долговременное использование препаратов с длительным наблюдением за пациентами (функциональностью всех органов, вовлеченных в дистрофический процесс по причине заболевания) в разных условиях поможет оценить, насколько данные препараты являются эффективными при лечении МДД.
Путем введения различных химических модификаций, а также изменения последовательность олигонуклеотида, нацеленного на пропуск того или иного экзона, можно существенно улучшить терапевтические свойства препарата. Подобрав эффективное сочетание химических модификаций и оптимизировав последовательность олигонуклеотида, чтобы он специфично и с высокой аффинностью мог связываться с РНК-мишенью, можно создавать лекарственные препараты для персонализированной медицины.
Так, в мировой практике известен пример создания олигонуклеотидного препарата для одного конкретного пациента с редкой генетической болезнью всего за 10 месяцев от выявления мутации до получения разрешения на применение препарата [18]. В случае мышечной дистрофии Дюшенна, как показывает практика, при большинстве мутаций в гене DMD, если они не находятся в функциональной области белка, можно подобрать эффективную последовательность олигонуклеотида для коррекции сплайсинга.
Список литературы
- Catherine L Bladen, David Salgado, Soledad Monges, Maria E Foncuberta et al. The TREAT-NMD DMD Global Database: analysis of more than 7,000 Duchenne muscular dystrophy mutations. Hum Mutat. 2015. 36(4):395-402. doi: 10.1002/humu.22758.
- Stephenson M.L., Zamecnik P.C. Inhibition of Rous sarcoma virus replication and cell transformation by a specific oligodeoxynucleotide. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1978;75:280–284. doi: 10.1073/pnas.75.1.285.
- Патент RU2740501C2. МОДИФИЦИРОВАННЫЕ ОЛИГОНУКЛЕОТИДЫ, АКТИВИРУЮЩИЕ РНКазу Н. Стеценко Дмитрий Александрович, Челобанов Борис Павлович, Фокина Алеся Анатольевна, Буракова Екатерина Анатольевна.
- Kupryushkin M S, Pyshnyi D V, Stetsenko D A. Phosphoryl guanidines: a new type of nucleic Acid analogues. Acta Naturae. 2014. 6(4):116-8.
- Anderson B A, Freestone G C, Low A, De-Hoyos C L, Iii WJD et al. Towards next generation antisense oligonucleotides: mesylphosphoramidate modification improves therapeutic index and duration of effect of gapmer antisense oligonucleotides. Nucleic Acids Res. 2021. 49(16):9026-9041. doi: 10.1093/nar/gkab718.
- Kandasamy P, Liu Y, Aduda V, Akare S et al. Impact of guanidine-containing backbone linkages on stereopure antisense oligonucleotides in the CNS. Nucleic Acids Res. 2022 doi: 10.1093/nar/gkac037. Online ahead of print.
- Masafumi Matsuo. Antisense Oligonucleotide-Mediated Exon-skipping Therapies: Precision Medicine Spreading from Duchenne Muscular Dystrophy. JMA J. 2021. 15;4(3):232-240. doi: 10.31662/jmaj.2021-0019.
- Kurreck J. Antisense technologies. Improvement through novel chemical modifications. Eur J Biochem. 2003. 270(8):1628-44. doi: 10.1046/j.1432-1033.2003.03555.x.
- Schneider AE, Aartsma-Rus A. Developments in reading frame restoring therapy approaches for Duchenne muscular dystrophy. Expert Opin Biol Ther. 2021. 21(3):343-359. doi: 10.1080/14712598.2021.1832462.
- Ссылка на интернет ресурс EXONDYS 51 (eteplirsen) injection for Healthcare Professionals (exondys51hcp.com)
- Ссылка на интернет ресурс «Эксондис 51»: лекарство против мышечной дистрофии Дюшенна | МОСМЕДПРЕПАРАТЫ (mosmedpreparaty.ru)
- Ссылка на интернет ресурс Eteplirsen — LiverTox — NCBI Bookshelf (nih.gov)
- Kandasamy P, McClorey G, Shimizu M, Kothari N et al. Nucleic Acids Res. 2022. 21; doi: 10.1093/nar/gkac018. Online ahead of print.
- Ссылка на интернет ресурс Wave Life Sciences Reports Fourth Quarter and Full Year (globenewswire.com)
- Ссылка на интернет ресурс Our Pipeline | Sarepta Therapeutics
- Ссылка на интернет ресурс News & Publications | PepGen
- Ссылка на интернет ресурс Poster Session — Parent Project Muscular Dystrophy (parentprojectmd.org)
- Ссылка на интернет ресурс https://cen.acs.org/business/Milasen-drug-idea-injection-10/97/i42
Exondys 51 — первое одобренное лечение, направленное на основополагающую причину Мышечной дистрофии Дюшенна, утверждено FDA 19 сентября 16 года.
Exondys 51, препарат пропуска экзонов, который получил от ФДА сертификацию быстрого отслеживания, приоритетное рассмотрение, а также сертификацию в качестве препарата для орфанных (редких) заболеваний и был также одобрен к использованию. Он оказывает лечебное воздействие на пациентов с МДД и подтвержденной мутацией в гене дистрофина, поддающейся лечению путем пропуска экзона 51, что составляет примерно 13 процентов популяции пациентов с МДД.
Первопричиной МДД является ошибка в гене дистрофина, важнейшего белка, вовлеченного в мышечную функцию.
Exondys 51 потенциально может уменьшить серьезную мышечную слабость и атрофию, вызванную этой мутацией.
Как работает Exondys 51?
Пропуск экзонов это подход в лечении специфических генных мутаций, который может восполнить дефицит белка дистрофина. Синтез дистрофина включает транскрипцию ДНК в РНК, и трансляцию РНК в дистрофин путем клеточного механизма. РНК состоит из экзонов и каждый экзон кодирует набор аминокислот. Аминокислоты являются строительными блоками (кирпичиками) протеинов. Некоторые генетические мутации при МДД включают и делецию экзонов. В некоторых из этих случаев, остающииеся экзоны оказываются вне рамок, прерывая правильный перевод/трансляцию генетического кода в белок.
Люди с такими мутациями, как правило производят мало дистрофина или дистрофин, который не функционален.
Пропуск экзонов подразумевает пропуск через один экзон в РНК чтобы перестроить оставшиеся экзоны, помещая или возвращая их в «рамку». Путем восстановления рамок считывания, клеточный механизм будет способен транслировать РНК в функциональную, но укороченную форму дистрофина.
Этот терапевтический подход предназначен для решения основной причины МДД, путем содействия синтезу укороченного или усеченного белка дистрофина, и может стабилизировать или замедлить прогрессию заболевания.
Клинические испытания Exondys 51
Данные клинических испытаний этеплирсена на небольшом количестве людей с МДД показали соответствующую безопасность и переносимость. Базовые исследования не были рассчитаны на оценку долгосрочной безопасности, а клинический эффект не был установлен.
Экзондис 51 оценивался тремя клиническими исследованиями с участием людей у которых имеются подтвержденные мутации в гене DMD (Дистрофин), поддающиеся пропуску 51 экзона.
В первом исследовании, 12 юношей-участников еженедельно, случайным образом получали инъекции Экзондиза 51 или плацебо общей сложностью в течение 24 недель. Основною целью (конечной точкой) были выработка дистрофина, а величина клинического результата (6 минутный тест ходьбы) также подлежала оценке. Какой-либо значительной разницы в изменениях результатов прогулочного (пешего) теста между группой получающей лечение Экзондисом 51 и плацебо выявлено не было.
Все участники первого испытания продолжили свое участие в открытом исследовании с еженедельным приемом Exondys 51 более 4 х лет по сравнению с контрольной группой. Исследование не смогло представить доказательство клинического эффекта Exondys 51 по сравнению с внешней контрольной группой. Ввиду недостатка информации по уровням дистрофина до начала первого исследования было невозможно оценить выработку дистрофина в ответ на Exondys 51 в первом исследовании.
В третьем открытом исследовании 13 участников получали лечение в течении 48 недель. В отношении участников была проведена мышечная биопсия, как до, так и после лечения. Средний рост (мышечный) составлял 0,1 процента по истечению 48 недель.
Самыми основными побочными реакциями были нарушение равновесия и тошнота.
Имели место также и сообщения об эритеме (сильное покраснение кожи), гиперимии кожи лица и повышении температуры в дни приема препарата.
Чтобы узнать больше о прошедших и текущих исследованиях, смотрите про Exondys 51 на сайте clinical trials.
Дальнейшие шаги по Exondys 51
Exondys 51 был одобрен ФДА по пути ускоренного утверждения, который позволяет экспериментальным методам лечения получить одобрение FDA, если таковые показывают перспективу значимого преимущества перед существующими видами лечения. В случае с Экзондисом от Сарепты, поскольку не было никаких предварительных утвержденных терапий для МДД, предварительные результаты по эффективности препарата в испытаниях, хоть и будучи незначительными, предлагают улучшенные в сравнении с обычными, возможности поддержания состояния здоровья при МДД.
Тем не менее каких-либо ясных клинически положительных эффектов по Exondys 51 установлено не было, так как продолжающееся ФДА утверждение для его сертификации (одобрения) может зависеть от проверки клинических эффектов в подтверждающих рандомизированных исследованиях, которые продлятся еще в течении следующих двух лет.
Требуемое исследование предназначено для оценки улучшения двигательной функции у людей с МДД с подтвержденной мутацией в гене дистрофина, подходящей для лечения пропуском экзона 51. Если по результатам испытания не удасться установить клинический эффект, ФДА может инициировать процедуру отклонения одобрения препарата.
Давайте вместе узнаем ответы на часто задаваемые вопросы пациентов с мышечной дистрофией Дюшенна (МДД) о препарате Eteplirsen (Exondys 51), который был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США 19 сентября 2016 года. [Узнать больше: FDA одобряет Exondys 51]
Eteplirsen, также известный под торговой маркой Exondys 51, — это лекарство, используемое для лечения мышечной дистрофии Дюшенна (МДД). МДД — это генетическое заболевание, характеризующееся прогрессирующей мышечной слабостью и дегенерацией.
Eteplirsen работает, помогая организму вырабатывать белок под названием дистрофин, который необходим для мышечной функции. Этот препарат вводится внутривенно и показал многообещающие результаты в улучшении мышечной функции и замедлении прогрессирования заболевания у некоторых пациентов с МДД.
Часто задаваемые вопросы о Eteplirsen (Exondys 51)
Что такое Exondys 51 (Eteplirsen)?
Eteplirsen (продается под торговой маркой Exondys 51) — это препарат с пропуском экзонов, предназначенный для лечения определенных типов мышечной дистрофии Дюшенна (МДД), вызванных определенной мутацией. Eteplirsen воздействует только на определенные мутации и эффективен при лечении приблизительно 13% случаев МДД.
Одобрен ли Eteplirsen (Exondys 51) стандартом EMA в Европе?
Заявка, поданная Sarepta по Exondys 51, была отклонена Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA). [Подробнее: Exondys 51 Отклонено EMA]
Почему EMA отклонил заявку Exondys 51?
CHMP был обеспокоен тем, что основное исследование, в котором участвовало всего 12 пациентов, не сравнивало Exondys с плацебо за пределами 24 недель, в течение которых не было никакой значимой разницы между Exondys и плацебо на 6-минутной дистанции ходьбы. Методы сравнения результатов основных исследований с историческими данными не были удовлетворительными для демонстрации эффективности лекарства. [Подробнее: Причины, по которым EMA отклонил заявку Exondys 51]
Можно ли лечить все типы МДД с помощью Exondys 51 или только некоторые из них?
Exondys 51 — это препарат для пропуска экзонов, который избирательно воздействует на экзон 51 гена дистрофина, область генетического кодирования. По оценкам, пропуск экзона 51 может помочь 13 процентам мужчин с МДД. [Узнать больше: Что такое пропуск экзона]
Какая терапия пропуска экзонов подойдет моему сыну?
В разработке находятся еще больше препаратов для пропуска экзонов, которые могут влиять на различные типы МДД. В настоящее время ученые разрабатывают способы воздействия на несколько экзонов и препараты для пропуска экзонов, нацеленные на экзоны 44, 45, 50, 52, 53 и 55. Также разрабатываются другие терапевтические средства для МДД на основе стратегии. [Узнайте больше: Список всех исследований по Дюшенну]
Кто может использовать Exondys 51?
Первое лечение МДД с помощью пропуска экзона было одобрено в 2016 году, когда Управление по контролю за продуктами и лекарствами США временно одобрило препарат Exondys 51 для пациентов с мутациями, поддающимися пропуску экзона 51.
Ранние признаки того, что он может повышать уровень белка дистрофина, привели к одобрению в рамках ускоренной процедуры одобрения. Однако для текущего лицензирования по этому показанию потребуются дополнительные клинические испытания, подтверждающие влияние терапии на двигательную функцию.
Кому не следует использовать Exondys 51?
В инструкции по назначению препарата Exondys 51 нет противопоказаний. Однако пациентам может потребоваться отсрочка инфузии или прекращение лечения, если у них разовьются аллергические реакции, включающие крапивницу, кашель, боль в груди и учащенное сердцебиение. [Узнать больше: Предупреждения и меры предосторожности]
Существует ли возрастной диапазон, для которого эффективен Exondys 51?
Мальчики в возрасте от 7 до 13 лет были субъектами клинических испытаний, которые поддержали одобрение препарата, когда исследования начались. Чтобы убедиться в эффективности Exondys 51 у мальчиков и мужчин в возрасте от 4 до 21 года, Sarepta Therapeutics в настоящее время проводит ряд клинических исследований. Обсуждение с врачом того, что может быть лучше для вас или вашего ребенка, является лучшим курсом действий прямо сейчас.
Сколько стоит лечение по Exondys 51 и оплатит ли его страховка?
В зависимости от аптеки, поставка двух миллилитров внутривенного раствора Exondys 51 (50 мг/мл) стоит примерно $1,694, согласно Drug.com. Программа поддержки и помощи пациентам SareptAssist, созданная Therapuetics, предлагает менеджерам по работе с пациентами помощь в преодолении трудностей начала терапии.
В каких странах доступен Exondys 51?
Для создания программы управляемого доступа (MAP) для своего ведущего препарата Exondys 51 (eteplirsen) для лечения мышечной дистрофии Дюшенна (МДД) Sarepta Therapeutics объединилась с Idis Managed Access, филиалом Clinigen Group. Пациенты, проживающие в Аргентине, Бразилии, Канаде, Колумбии, Франции, Германии, Греции, Исландии, Италии, Мексике, Испании, Турции и Великобритании, смогут воспользоваться программой MAP в настоящее время. Sarepta ожидает добавления новых стран в список программы в будущем. Лечащий врач должен заполнять все запросы от имени пациента.
Узнать больше: Новые клинические испытания терапии пропуска экзона 51
— Подписывайтесь на нас —
Фото: thesocialmedwork.com
Препараты Vyondys 53 и Exondys 51 разработаны Sarepta Therapeutics. Оба лексредства помогают организму вырабатывать белок дистрофин, функция которого заключается в стабилизации структуры мышечной ткани. Vyondys 53 корректирует генную мутацию путем пропуска экзона 53 (участок ДНК), Exondys 51 – путем пропуска экзона 51.
В 2016 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило eteplirsen по ускоренной процедуре. Он может использоваться для лечения около 14% случаев МДД. В 2019 году FDA выдало разрешение на использование препарата Vyondys 53. Он рекомендован примерно для 8% пациентов с МДД.
В США стоимость Vyondys 53 или Exondys 51 в дозировке 100 мг составляет $1,6 тысячи (рекомендовано 30 мг/кг). Каждое из лексредств вводится внутривенно один раз в неделю, то есть для пациентов с массой тела 40 кг годовой курс терапии любым из препаратов обойдется в $1,4 млн.
Viltepso разработан NS Pharma, входящей в японскую Nippon Shinyaku. Медикамент, как и Vyondys 53, корректирует генную мутацию, пропуская экзон 53. Он одобрен FDA по ускоренной процедуре в 2020 году, в том же году он получил условное маркетинговое разрешение в Японии. В США оптовая цена за один флакон (250 мг) Viltepso составляет $1,4 тысячи, препарат вводится внутривенно один раз в неделю, рекомендовано 80 мг/кг, таким образом стоимость годового курса Viltepso составляет $733 тысячи для пациентов с весом 30 кг. В Японии цена за один флакон Viltepso составляет 91,1 тысяч иен ($850).
В настоящее время отсутствуют доказательства явной клинической эффективности всех трех препаратов. На данный момент для терапии МДД фондом «Круг добра» к закупке уже утверждено лексредство Трансларна от PTC Therapeutics.
Разработчиком Oxlumo является Alnylam Pharmaceuticals. В ноябре 2020 года Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) выдало компании разрешение на продажу препарата, следом FDA разрешило его к применению. Оба регулятора одобрили препарат для пациентов любого возраста.
Через несколько дней после одобрения Oxlumo американским регулятором в интервью FiercePharma генеральный директор компании –разработчика лексредства Джон Мараганор заявил, что Alnylam Pharmaceuticals оценивает стоимость препарата в среднем в $493 тысячи на пациента в год и ожидает, что окончательная цена годового курса будет составлять около $380 тысяч на пациента.
Оксалоз первого типа и нейрональный цероидный липофусциноз (НЦЛ) второго типа «Круг добра» включил в перечень заболеваний, терапия которых будет финансироваться за его счет, в конце июня. Для терапии НЦЛ экспертный совет организации предложил препарат Brineura от BioMarin.
Первым не зарегистрированным в РФ лексредством, сбор заявок на которое начал фонд, стала Золгенсма, предназначенная для терапии спинальной мышечной атрофии.
Глава фонда «Круг добра» Александр Ткаченко 9 июля сообщил, что родители пациентов в скором времени смогут отслеживать подаваемые в фонд заявки на лекарства на специальной информационной платформе и в перспективе – на портале госуслуг.
«Наша информационная система, которая позволяет регионам подавать заявки, а законному представителю получать максимально быстро информацию о статусе рассмотрения заявки, начала работать в режиме тестирования в четырех регионах. В ближайшее время, надеемся, что на следующей неделе, все регионы подключатся к этой системе. В течение месяца-двух эта система будет подключена к порталу госуслуг. И законные представители, пройдя идентификацию, смогут получать информацию о заявке: прошла согласование, прошла рассмотрение, направлено на закупку, поступило в учреждение для лечения по месту проживания ребенка», – пояснил Ткаченко.
Подписывайтесь на наши каналы
Telegram
Telegram Live