Фостер аэрозоль для ингаляций инструкция по применению взрослым

Препарат Фостер^® не предназначен для применения при первоначальном лечении бронхиальной астмы.

Режим дозирования действующих веществ, входящих в состав препарата, подбирается индивидуально и должен корректироваться в зависимости от тяжести заболевания, причем не только в начале лечения комбинированным препаратом, но и при коррекции его доз. В том случае, если отдельным пациентам требуется иная комбинация доз активных компонентов, чем в препарате Фостер^®, следует принимать агонист β₂-адренорецепторов и/или ингаляционный ГКС в отдельных ингаляторах.

В связи с экстрамелкодисперсным размером частиц беклометазона дипропионата в препарате Фостер^®, он оказывает более сильное действие, чем беклометазона дипропионат в лекарственных формах с неэкстрамелкодисперсным размером частиц (100 мкг беклометазона дипропионата с экстрамелкодисперсным размером частиц в препарате Фостер^® эквивалентны 250 мкг беклометазона дипропионата в лекарственных формах с неэкстрамелкодисперсным размером частиц). Поэтому общая суточная доза беклометазона дипропионата, применяемая в препарате Фостер^®, ниже, чем общая суточная доза беклометазона дипропионата, применяемая в лекарственных формах беклометазона дипропионата с неэкстрамелкодисперсным размером частиц.

Это следует принимать во внимание, когда пациент переходит с лекарственной формы беклометазона дипропионата с неэкстрамелкодисперсным размером частиц на препарат Фостер^®. В этом случае доза беклометазона дипропионата должна быть более низкой, и может потребоваться ее дальнейшая коррекция в зависимости от индивидуальной потребности пациента.

Рекомендации по дозированию для взрослых в возрасте 18 лет и старше. По 2 ингаляции 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 4 ингаляции.

Препарт Фостер^® (дозировка 200/6 мкг) следует применять только для поддерживающей терапии. Имеется препарат Фостер^®  в дозировке 100/6 мкг с более низкой концентрацией беклометазона дипропионата для поддерживающей и симптоматической терапии. Пациентам следует рекомендовать иметь при себе отдельный бронходилататор быстрого действия для купирования приступов бронхиальной астмы в любое время.

Состояние пациентов должно регулярно оцениваться врачом, для того чтобы режим дозирования препарата Фостер^® оставался оптимальным и изменялся только по рекомендации врача. Дозу следует титровать до наименьшей эффективной для контроля над симптомами бронхиальной астмы. После достижения длительного контроля над симптомами бронхиальной астмы на фоне минимальной рекомендуемой дозы препарата на следующем этапе можно попробовать перейти на монотерапию ингаляционными ГКС.

Препарат Фостер^® (дозировка 200/6 мкг) не следует применять на этапе снижения дозы, но имеется препарат Фостер^® с более низкой концентрацией беклометазона дипропионата, предназначенный для этапа снижения дозы (Фостер^® в дозировке 100/6 мкг).

Пациентам должно быть рекомендовано применять препарат Фостер^® каждый день, даже в отсутствие симптомов.

Особые группы пациентов

Пожилой возраст. Нет необходимости в специальном подборе дозы препарата для пациентов пожилого возраста.

Поченая и печеночная недостаточность. Данные о применении Фостер^® пациентами с почечной или печеночной недостаточностью отсутствуют.

Рекомендации по дозированию у детей и подростков до 18 лет. Препарат Фостер^® (дозировка 200/6 мкг) не следует применять у детей и подростков до 18 лет.

Инструкция по применению ингалятора

Препарат Фостер^® предназначен только для ингаляционного применения.

Для эффективности лечения очень важно правильно пользоваться аэрозольным ингалятором, поэтому врач или другой медицинский работник должны показать пациенту, как правильно пользоваться ингалятором. Перед применением препарата пациенту необходимо внимательно прочитать инструкцию по применению препарата Фостер^® и следовать ее рекомендациям (см. ниже).

У ингалятора Фостер^® на задней части распыляющего устройства (ингалятора) имеется счетчик доз (для формы выпуска, содержащей 120 доз) или индикатор доз (для формы выпуска, содержащей 180 доз), которые показывают, сколько ингаляционных доз осталось в ингаляторе. Для формы выпуска, содержащей 120 доз, при каждом нажатии на баллончик и распылении аэрозоля показания счетчика доз уменьшаются на одну единицу. Для формы выпуска, содержащей 180 доз, при каждом нажатии на баллончик и распылении аэрозоля счетчик немного поворачивается, при этом количество оставшихся ингаляционных доз отображается с интервалом в 20 доз.

Не следует допускать падения ингалятора, т.к. это может привести к ошибочному уменьшению показателя оставшихся ингаляционных доз на счетчике или индикаторе доз.

Перед первым применением ингалятора или если он не использовался в течение 14 дней и более, следует выпустить одну дозу аэрозоля в воздух, для того чтобы убедиться в том, что ингалятор работает правильно (тестирование ингалятора).

После тестирования в первый раз ингалятора, содержащего 120 доз, счетчик доз должен показывать цифру 120.

После тестирования в первый раз ингалятора, содержащего 180 доз, индикатор доз должен показывать цифру 180.

Если это возможно, то ингаляции следует проводить в положении стоя или сидя.

Если ингалятор находился на сильном холоде, перед использованием пациенту следует его согреть в руках в течение нескольких минут. Никогда нельзя нагревать его другим способом.

Порядок проведения ингаляции

1.  Снять защитный колпачок (крышку) с мундштука и проверить его чистоту: мундштук должен быть чистым, незапыленным и не иметь загрязнений или других инородных объектов.

2.  Сделать максимально возможный медленный и глубокий выдох.

3.  Держать баллончик вертикально таким образом, чтобы дно было направлено вверх, и охватить губами мундштук без прикусывания его зубами.

4.  Затем начать делать медленный и глубокий вдох через рот. После начала вдоха следует нажать на дно баллончика ингалятора, для того, чтобы выпустить одну дозу аэрозоля, продолжая при этом делать глубокий вдох.

5.  Задержать дыхание насколько это возможно, после чего вынуть мундштук изо рта и медленно выдохнуть. Делать выдох в ингалятор нельзя.

Чтобы провести дополнительную ингаляцию, следует подержать ингалятор в вертикальном положении в течение приблизительно 30 с и повторить этапы 2–5.

Внимание: не следует проводить этапы 2–5 слишком быстро.

После использования следует закрыть мундштук защитным колпачком (крышкой) и проверить счетчик или индикатор доз.

Когда счетчик доз или индикатор доз показывают цифру 20, пациентам рекомендуется приобрести новый ингалятор. Следует прекратить использование ингалятора, когда счетчик или индикатор доз показывают 0, т.к. в этом случае оставшееся в устройстве количество раствора может быть недостаточным для распыления полной аэрозольной дозы.

В случае если во время проведения ингаляции аэрозоль выходит или из ингалятора, или из уголков рта, следует повторить процедуру ингаляции с этапа 2.

Пациентам со слабыми руками может быть легче держать ингалятор двумя руками таким образом, чтобы указательные пальцы лежали на дне баллончика ингалятора, а оба больших пальца — на основании ингалятора.

После проведения ингаляции пациентам следует прополоскать водой ротовую полость и горло, а также почистить зубы.

В баллончике находится жидкость под давлением. Ингалятор нельзя подвергать воздействию температуры более 50 °C и прокалывать.

Очистка ингалятора

Для регулярного очищения ингалятора пациентам следует снять защитный колпачок (крышку) с мундштука и протереть мундштук снаружи и изнутри сухой тканью. Пациенты не должны извлекать баллончик из ингалятора и использовать воду и другие жидкости для очищения мундштука.

Пациенты, которым трудно синхронизировать выпуск аэрозоля со вдохом, могут воспользоваться спейсерным устройством АэроЧамбер Плюс^® (AeroChamber Plus^®).

Врачу, фармацевту или медсестре/медбрату следует научить пациентов правильному использованию и уходу за спейсерным устройством и проверить их технику проведения ингаляции, чтобы удостовериться в оптимальном поступлении лекарственного аэрозоля в легкие. Это может достигаться путем проведения пациентом, использующим спейсерное устройство АэроЧамбер Плюс^®, одного медленного и глубокого вдоха через спейсер без задержек между распылением аэрозоля и ингаляцией.

Chiesi Farmceutici S.p.A./Кьези Фармацевтичи С.п.А.

Юридический адрес. 43122, Via Palermo 26/A, Parma, Italy/43122, Виа Палермо 26/А, Парма, Италия.

Адрес производственной площадки. 43122, Via San Leonardo 96, Parma, Italy/43122, Виа Сан Леонардо 96, Парма, Италия.

Владелец регистрационного удостоверения. Chiesi Farmceutici S.p.A., 43122 Via Palermo 26/A, Parma, Italy/«Кьези Фармацевтичи С.п.А.», 43122 Виа Палермо 26/А, Парма Италия.

Организация, принимающая претензии потребителей. ООО «Кьези Фармасьютикалс», Россия, 127055, Москва, ул. Лесная, 43.

Тел.: (495) 967-12-12; факс: (495) 967-12-11.

e-mail: compliance.ru@chiesi.com

Состав

Активные вещества:

беклометазона дипропионат 100 мкг, формотерола фумарат 6 мкг.

Вспомогательные вещества:

хлористоводородная кислота 1M — 0.014 мг, этанол безводный — 6.96 мг, норфлуран (1,1,1,2-тетрафторэтан) — 50.92 мг.

Фармакокинетика

Системная экспозиция беклометазона дипропионата и формотерола в фиксированной комбинации препарата Фостер сравнивалась с таковой при применении монопрепаратов беклометазона дипропионата и формотерола.

У здоровых добровольцев, принимавших Фостер однократно (4 дозы по 100/6 мкг) или однократно беклометазона дипропионат с пропеллентом хлорфторуглеродом (ХФУ) (4 дозы по 250 мкг) и формотерол с пропеллентом гидрофтороалканом (ГФА) (4 дозы по 6 мкг), AUC главного активного метаболита беклометазона дипропионата — беклометазона-17-монопропионата (Б-17-МП) и его плазменная C_max при применении препарата Фостер были соответственно на 35% и 19% ниже, чем при применении лекарственной формы беклометазона дипропионата с пропеллентом ХФУ и неэкстрамелкодисперсным распределением размеров частиц аэрозоля, и, наоборот, скорость его абсорбции была более высокой (0.5 ч против 2 ч) при применении препарата Фостер по сравнению с применением только одного беклометазона дипропионата с пропеллентом ХФУ в лекарственной форме с неэкстрамелкодисперсным распределением размеров частиц аэрозоля.

После применения фиксированной комбинации (препарат Фостер) или комбинации монопрепаратов беклометазона дипропионата и формотерола (из двух отдельных дозированных ингаляторов) плазменные C_max формотерола были подобными, а его системная экспозиция была незначительно выше после применения препарата Фостер, чем при применении двух отдельных ингаляторов беклометазона дипропионата и формотерола в свободной комбинации.

Не получено данных, подтверждающих наличие фармакокинетического или фармакодинамического (системного) взаимодействия между беклометазона дипропионатом и формотеролом.

У здоровых добровольцев использование спейсера АэроЧамбер Плюс^® в сравнении с использованием стандартного актуатора увеличивало поступление в легкие активного метаболита Б-17-МП и формотерола на 41% и 45% соответственно. Общая системная экспозиция формотерола не изменялась, общая системная экспозиция Б-17-МП снижалась на 10%, а общая системная экспозиция неизмененного беклометазона дипропионата увеличивалась.

Беклометазона дипропионат

Всасывание, распределение и метаболизм

Беклометазона дипропионат является пролекарством со слабой аффинностью к глюкокортикоидным рецепторам, который под действием эстераз, присутствующих в большинстве тканей, превращается в свой активный метаболит Б-17-МП, обладающий более выраженным противовоспалительным действием, чем пролекарство — беклометазона дипропионат.

После ингаляции беклометазона дипропионат быстро абсорбируется из легких; его абсорбции предшествует интенсивное превращение беклометазона дипропионата в его активный метаболит Б-17-МП. Системная биодоступность Б-17-МП складывается из его абсорбции из легких (36%) и из ЖКТ (из проглоченной части ингаляционной дозы). Биодоступность проглоченной части дозы беклометазона дипропионата ничтожно мала, однако пресистемное превращение беклометазона дипропионата в Б-17-МП приводит к тому, что 41% проглоченной дозы абсорбируется в виде активного метаболита Б-17-МП. При увеличении ингаляционной дозы наблюдается практически линейное увеличение системной экспозиции Б-17-МП. Абсолютная биодоступность после ингаляции для неизмененного беклометазона дипропионата и Б-17-МП составляет около 2% и 62% от номинальной дозы соответственно. После в/в введения беклометазона дипропионат и его активный метаболит Б-17-МП характеризуются высоким плазменным клиренсом (150 л/ч и 120 л/ч соответственно), небольшим V_d в равновесном состоянии в крови у беклометазона дипропионата (20 л) и большим V_d его активного метаболита Б-17-МП (42 л). Основным продуктом метаболизма беклометазона дипропионата является его активный метаболит Б-17-МП. Менее активными метаболитами беклометазона дипропионата являются беклометазона-21-монопропионат (Б-21-МП) и беклометазон, но их роль в системном действии беклометазона дипропионата очень незначительна.

Связывание с белками плазмы умеренно высокое.

Выведение

Основная часть беклометазона дипропионата выводится через кишечник с калом в виде полярных метаболитов. Почечная экскреция беклометазона дипропионата и его метаболитов незначительна. T_1/2 беклометазона дипропиопата и Б-17-МП составляет 0.5 ч и 2.7 ч соответственно.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Фармакокинетика беклометазона дипропионата у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью не изучалась. Однако при печеночной недостаточности не ожидается изменения фармакокинетики и профиля безопасности беклометазона дипропионата, т.к. он подвергается очень быстрому метаболизму под влиянием ферментов эстераз, присутствующих в жидком содержимом тонкого кишечника, сыворотке крови, легких и печени, с образованием более полярных продуктов: Б-21-МП, Б-17-МП и беклометазона.

Не предполагается увеличения системной экспозиции беклометазона дипропионата и его метаболитов у пациентов с почечной недостаточностью, т.к. они практически не выводятся почками.

Формотерол

Всасывание и распределение

После ингаляции формотерол абсорбируется, как из легких, так и из ЖКТ. Из ЖКТ абсорбируется проглоченная часть ингаляционной дозы, которая может составлять в зависимости от типа ингаляционного устройства и техники ингаляции от 60% до 90% от ингаляционной дозы, при этом из ЖКТ абсорбируется, как минимум, 65% проглоченной части дозы. После приема внутрь плазменная C_max неизмененного формотерола достигается в пределах 0.5-1 ч. Связывание формотерола с белками плазмы крови составляет 61-64%, при этом связывание с альбумином составляет 34%. Не наблюдалось насыщения связи формотерола с белками плазмы крови в диапазоне плазменных концентраций, достигаемых при применении в терапевтических дозах. После приема внутрь T_1/2 составляет 2-3 ч. Абсорбция формотерола в диапазоне доз формотерола фумарата от 12 мкг до 96 мкг является линейной.

Метаболизм

Формотерол интенсивно метаболизируется, главным образом, в печени, основным путем его метаболизма является конъюгация с глюкуроновой кислотой с образованием неактивного метаболита. Вторым важным путем метаболизма является О-деметилирование с последующей конъюгацией. В О-деметилировании формотерола участвуют изоферменты CYP2D6, CYP2C19 и CYP2C9. Формотерол в терапевтически значимых концентрациях не ингибирует изоферменты системы цитохрома Р450.

Выведение

После однократной ингаляции формотерола в дозах от 12 до 96 мкг из порошкового ингалятора наблюдается линейное увеличение суммарной почечной экскреции формотерола. В среднем 8% и 25% дозы выделяется почками, в виде неизмененного формотерола и суммы всех его метаболитов соответственно. После ингаляции однократной дозы 120 мкг T_1/2 из плазмы составлял 10 ч. Право- и левовращающие энантиомеры неизмененного формотерола, выделяющегося почками, составляли приблизительно 40% и 60% соответственно. Относительная пропорция двух энантиомеров оставалась постоянной во всем изучаемом диапазоне доз, а после применения повторных доз не наблюдалось относительного накопления одного энантиомера по сравнению с другим энантиомером. После приема формотерола внутрь (40-80 мкг) у здоровых добровольцев 6-10% дозы обнаруживалось в моче в виде неизмененного формотерола и до 8% дозы обнаруживалось в моче в виде глюкуронидов.

В общей сложности 67% дозы формотерола при его приеме внутрь выделяется почками (главным образом, в виде метаболитов), а остальная часть выделяется через кишечник с калом. Почечный клиренс формотерола составляет 150 мл/мин.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Печеночная/почечная недостаточность: фармакокинетика формотерола у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью не изучалась.

Противопоказания

• Детский возраст до 18 лет;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Способ применения и дозы

Препарат Фостер предназначен для ингаляционного применения.

Бронхиальная астма

Препарат Фостер не предназначен для первоначального лечения бронхиальной астмы. Подбор доз активных веществ, входящих в состав препарата Фостер, происходит индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания. Это необходимо учитывать не только при начале лечения комбинированными препаратами, но и при изменении их дозы.

В том случае, если отдельным пациентам требуется иная комбинация доз активных веществ, чем таковая в препарате Фостер, им следует принимать соответствующие дозы бета₂-адреномиметиков и/или ГКС в отдельных ингаляторах. Беклометазона дипропионат в препарате Фостер характеризуется экстрамелкодисперсным распределением частиц аэрозоля, что приводит к более выраженному эффекту, чем у беклометазона дипропионата в лекарственной форме с неэкстрамелкодисперсным распределением размеров частиц аэрозоля (так, 100 мкг беклометазона дипропионата с экстрамелкодисперсным распределением размеров частиц аэрозоля в препарате Фостер эквивалентны 250 мкг беклометазона дипропионата в лекарственной форме с неэкстрамелкодисперсным распределением размеров частиц аэрозоля). Поэтому общая суточная доза беклометазона дипропионата, применяемого в препарате Фостер, должна быть ниже, чем общая доза беклометазона дипропионата, применяемого в лекарственной форме с неэкстрамелкодисперсным распределение частиц аэрозоля.

Это следует принимать во внимание, когда пациент переводится с беклометазона дипропионата в лекарственной форме с неэкстрамелкодисперсным распределением размеров частиц аэрозоля на препарат Фостер: доза беклометазона дипропионата в препарате Фостер должна быть ниже, и следует проводить ее подбор в зависимости от индивидуальной потребности пациентов.

Существуют два подхода для лечения бронхиальной астмы препаратом Фостер:

• регулярная терапия — Фостер применяется в качестве регулярной терапии с применением дополнительно бронходилататора быстрого действия по потребности;
• регулярная терапия и применение по потребности для снятия симптомов бронхиальной астмы — Фостер применяют в качестве регулярной терапии и в ответ на развитие симптомов бронхиальной астмы по потребности.

Регулярная терапия. Пациентам следует рекомендовать иметь при себе отдельный ингалятор с бронходилататором быстрого действия, которым они могут пользоваться для снятия симптомов бронхиальной астмы в любое время.

Взрослым (18 лет и старше) — по 1 или 2 ингаляции 2 раза/сут. Максимальная суточная доза — 4 ингаляции.

Регулярная терапия и применение по потребности для снятия симптомов бронхиальной астмы. Пациенты принимают свою постоянную ежедневную дозу препарата Фостер и дополнительно принимают препарат Фостер по потребности для снятия симптомов бронхиальной астмы. Пациентам следует рекомендовать всегда иметь при себе Фостер для снятия симптомов бронхиальной астмы.

Рассмотреть вопрос о необходимости применения препарата Фостер в качестве регулярной терапии и по потребности для снятия симптомов бронхиальной астмы особенно следует у следующих пациентов:

• у пациентов с неполностью контролируемой бронхиальной астмой и нуждающихся в препаратах для снятия симптомов астмы;
• у пациентов с обострением бронхиальной астмы в прошлом, потребовавшем медицинского вмешательства.

Пациенты, которые часто принимают большое количество препарата Фостер по потребности для снятия симптомов астмы, нуждаются в тщательном наблюдении на предмет развития дозозависимых нежелательных эффектов.

Взрослым (18 лет и старше) — по 1 ингаляции 2 раза/сут (утром и вечером). При развитии симптомов бронхиальной астмы пациенты могут провести одну дополнительную ингаляцию препарата Фостер. Если через несколько минут симптомы сохраняются, следует провести вторую дополнительную ингаляцию препарата Фостер. Максимальная суточная доза — 8 ингаляций.

Пациентам, которым требуется частое применение ингаляций для снятия симптомов бронхиальной астмы, следует настоятельно рекомендовать обратиться к врачу. Следует переоценить тяжесть бронхиальной астмы у таких пациентов и пересмотреть их базисную терапию.

Дети и подростки младше 18 лет — опыт применения препарата Фостер у данной категории пациентов отсутствует. Поэтому до получения дополнительных клинических данных препарат не рекомендуется применять у пациентов младше 18 лет. Состояние пациентов должно регулярно переоцениваться врачом, т.к. режим дозирования препарата Фостер поддерживается на оптимальном уровне и изменяется только по рекомендации врача. Дозу следует титровать до минимального значения, на фоне которого сохраняется оптимальный контроль над симптомами бронхиальной астмы. При достижении контроля над симптомами бронхиальной астмы можно рассмотреть вопрос в отношении постепенного уменьшения дозы препарата Фостер. В случае снижения дозы важным является регулярное обследование пациента. Следует применять наименьшую эффективную дозу препарата. При достижении полного контроля над симптомами бронхиальной астмы на фоне минимальной рекомендуемой дозы препарата, на следующем этапе можно попытаться перевести пациента на прием одного ингаляционного ГКС.

Пациент должен быть предупрежден о необходимости ежедневного применения препарата Фостер, даже при отсутствии симптомов бронхиальной астмы.

ХОБЛ

Взрослым (18 лет и старше) — по 2 ингаляции 2 раза/сут.

У пациентов пожилого возраста нет необходимости в специальном подборе дозы препарата.

У пациентов с почечной или печеночной недостаточностью нет данных о применении препарата Фостер.

Правила использования ингалятора

Врач или другой медицинский работник должны обучить пациента правильно пользоваться ингалятором и периодически проверять технику проведения ингаляции. Правильное пользование дозированным ингалятором является обязательным условием для успешного лечения. Пациенту следует рекомендовать внимательно прочитать инструкцию по применению и следовать имеющимся в ней рекомендациям.

Перед первым использованием ингалятора или через 14 дней и более после перерыва в его использовании первую дозу необходимо распылить в воздух, чтобы убедиться, что он работает.

Всегда, когда это возможно, пациенты должны проводить ингаляцию из ингалятора, находясь в вертикальном положении (стоя или сидя).

Порядок проведения ингаляции

1. Взять ингалятор большим и указательным пальцами.

2. Снять защитный колпачок с мундштука ингалятора и проверить, что мундштук чистый и не содержит инородных объектов.

3. Выдохнуть как можно медленнее и глубже.

4. Держать баллончик вертикально с его корпусом, направленным вверх, и обхватить губами мундштук. Не захватывать мундштук зубами. Сделать долгий глубокий вдох через рот и одновременно нажать на торец баллончика указательным пальцем после начала вдоха.

5. После вдоха как можно дольше задержать дыхание, затем вынуть мундштук изо рта и медленно выдохнуть. Не выдыхать в ингалятор.

Для получения второй дозы, удерживая ингалятор в вертикальном положении, следует подождать около 30 сек и затем повторить этапы с 3 по 5.

После использования следует плотно закрыть мундштук защитным колпачком.

Внимание! Выполняя этапы 3 и 4, нельзя торопиться. Следует начинать вдох как можно медленнее, непосредственно перед нажатием на дозирующее устройство ингалятора. Если аэрозоль частично выходит из верхней части ингалятора или из уголков рта пациента, следует повторить последовательность операций, начиная с этапа 3.

Пациентам со слабыми руками удобнее держать ингалятор двумя руками. Следовательно, верхнюю часть ингалятора нужно удерживать двумя указательными пальцами, а его нижнюю часть — двумя большими пальцами.

После ингаляции необходимо прополоскать рот и глотку водой или почистить зубы.

Очистка ингалятора

Пациентам следует рекомендовать внимательно прочитать инструкцию по применению для получения информации по очистке ингалятора.

Для регулярной очистки ингалятора пациенты должны снять защитный колпачок с мундштука и протереть внутреннюю и внешнюю поверхность мундштука сухой тканью. Для очистки мундштука нельзя использовать воду или другие жидкости.

Пациенты, которые испытывают затруднения в том, чтобы синхронизировать распыление аэрозоля и вдох, могут пользоваться устройством АэроЧамбер Плюс^®. Лечащий врач, фармацевт или медицинская сестра должны проинструктировать таких пациентов, как надо правильно пользоваться и ухаживать за ингалятором и спейсерным устройством и проверить их технику проведения ингаляции, чтобы гарантировать оптимальное поступление ингалируемого препарата в легкие. При использовании спейсерного устройства АэроЧамбер Плюс^® оптимальная техника ингаляции достигается при проведении одного непрерывного медленного и глубокого вдоха через спейсер без задержки между нажатием на ингалятор и началом вдоха.

Условия хранения

Препарат следует хранить в недоступном для детей, защищенном от солнечных лучей месте, вдали от нагревательных приборов, при температуре от 2° до 8°С. Не замораживать.

Срок годности

20 месяцев. Не использовать после даты, указанной на упаковке.

Особые указания

Если у пациентов наблюдаются такие сопутствующие заболевания, как нарушения ритма сердца, особенно AV-блокада III степени и тахиаритмия, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, тяжелые заболевания сердца: острый инфаркт миокарда, хроническая ИБС, хроническая сердечная недостаточность, окклюзионные сосудистые поражения, особенно атеросклеротические, аневризма, артериальная гипертензия, а также гипертрофия предстательной железы, глаукома, необходимо проявлять особую осторожность при применении препарата Фостер, а также таким пациентам может потребоваться мониторинг их состояния.

Лечение пациентов с известным удлинением или подозрением на удлинение интервала QT_c, как врожденным, так и вызванным приемом лекарственных препаратов (QT_c>0.44 сек) следует проводить с осторожностью, т.к. применение формотерола может вызывать удлинение интервала QT_c.

Также требуется соблюдение осторожности, когда препарат Фостер применяется у пациентов с тиреотоксикозом, сахарным диабетом, фсохромоцитомой и с нескорректированной гипокалиемией. При лечении бета₂-адреномиметиками может возникать потенциально тяжелая гипокалиемия. Особую осторожность рекомендуется соблюдать у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой, т.к. нежелательные эффекты, связанные с гипокалиемией, могут потенцироваться гипоксией. Гипокалиемия может также потенцироваться при одновременном лечении другими лекарственными препаратами, способными вызывать гипокалиемию, такими как производные ксантина, минералокортикоиды, глюкокортикоиды и диуретики.

Следует соблюдать особую осторожность у пациентов с нестабильной бронхиальной астмой, применяющих бронходилататоры быстрого действия для снятия симптомов астмы. В таких случаях рекомендуется контролировать содержание калия в сыворотке крови.

Ингаляции формотерола в высоких дозах могут приводить к повышению концентрации глюкозы в крови. У пациентов с сахарным диабетом во время применения препарата Фостер следует контролировать концентрацию глюкозы в крови.

Если планируется общая анестезия препаратами галогеновых углеводородов, необходимо предупредить пациента не проводить ингаляции препарата Фостер в течение, как минимум, 12 ч до начала анестезии (из-за риска развития нарушений ритма сердца).

Как и при применении других препаратов, содержащих ингаляционные ГКС, следует пересмотреть необходимость применения и дозу препарата Фостер у пациентов с активной или неактивной формами туберкулеза легких, грибковыми, вирусными или бактериальными инфекциями органов дыхания.

Из-за опасности развития обострения бронхиальной астмы или ХОБЛ лечение препаратом Фостер нельзя резко прекращать, дозу препарата следует снижать постепенно и под контролем врача.

Если пациент считает лечение неэффективным, он должен обратиться к врачу. Увеличение потребности в применении бронходилататоров для снятия симптомов астмы указывает на ухудшение течения заболевания и требует переоценки лечения бронхиальной астмы. Внезапное и прогрессирующее ухудшение контроля симптомов бронхиальной астмы или ХОБЛ является потенциально угрожающим жизни, поэтому требуется срочное проведение медицинского обследования пациента. Следует рассмотреть вопрос о необходимости увеличения дозы ГКС (или ингаляционных, или пероральных), а при подозрении на инфекцию — о необходимости применения антибиотиков.

Пациентам не следует начинать лечение препаратом Фостер во время обострения бронхиальной астмы, или если у них наблюдается значительное усугубление тяжести ее течения или острое ухудшение течения бронхиальной астмы. Во время лечения препаратом Фостер могут возникать серьезные, связанные с бронхиальной астмой, нежелательные явления и осложнения. Если симптомы бронхиальной астмы не удается контролировать или они ухудшаются после начала лечения препаратом Фостер, пациентам рекомендуется продолжить лечение, но обратиться к врачу.

Как и при любой другой ингаляционной терапии, возможно возникновение парадоксального бронхоспазма с немедленным усилением свистящего дыхания и одышки после ингаляции дозы препарата. Парадоксальный бронхоспазм должен купироваться немедленно с помощью быстро действующих ингаляционных бронходилататоров. Следует прекратить терапию препаратом Фостер, пересмотреть тактику лечения и, при необходимости, перевести пациента на альтернативную терапию. Препарат Фостер не следует применять для первоначального лечения бронхиальной астмы.

Для лечения острого приступа бронхиальной астмы пациентам следует рекомендовать всегда иметь при себе бронходилататор быстрого действия: или Фостер (для пациентов, применяющих этот препарат в качестве регулярной терапии и по потребности для снятия симптомов астмы), или отдельный бронходилататор быстрого действия (для пациентов, применяющих препарат Фостер в качестве только регулярной терапии).

Пациент должен быть предупрежден о необходимости ежедневного приема препарата Фостер в соответствии с данными врачом рекомендациями, даже если у них отсутствуют проявления бронхиальной астмы.

Ингаляции препарата Фостер для снятия симптомов бронхиальной астмы следует проводить в ответ на развитие астматических симптомов, но они не предназначены для регулярного профилактического применения, например, перед физической нагрузкой. Для этого следует рассмотреть возможность применения отдельного бронходилататора быстрого действия.

При достижении контроля симптомов бронхиальной астмы можно рассмотреть вопрос о постепенном уменьшении дозы препарата Фостер. В случае снижения дозы важно проводить регулярное обследование пациента. Следует применять наименьшую эффективную дозу препарата Фостер.

Любой ингаляционный ГКС может вызывать системные эффекты, особенно при длительном применении в высоких дозах; следует отметить, однако, что вероятность возникновения этих эффектов при применении ингаляционных ГКС намного ниже, чем при лечении пероральными ГКС. Возможные системные эффекты включают синдром Кушинга, кушингоид, угнетение функции надпочечников, задержку роста у детей и подростков, снижение минеральной плотности костнои ткани, катаракту и глаукому. Поэтому важно, чтобы такие пациенты регулярно наблюдались врачом и доза ингаляционного ГКС уменьшалась до наименьшей дозы, при которой поддерживается контроль над симптомами бронхиальной астмы.

Продолжительное лечение пациентов высокими дозами ингаляционных ГКС может приводить к угнетению функции надпочечников и развитию острой надпочечниковой недостаточности. К группе особого риска относятся дети моложе 16 лет, принимающие ингаляционно дозы беклометазона дипропионата, превышающие рекомендованные. К ситуациям, которые потенциально могут быть пусковым моментом развития острой надпочечниковой недостаточности, относятся: травма, хирургическое вмешательство, инфекции или любое быстрое снижение принимаемой дозы беклометазона дипропионата. Симптомы надпочечниковой недостаточности обычно являются неспецифическими: анорексия, боли в животе, снижение массы тела, чувство усталости, головная боль, тошнота, рвота, снижение АД, спутанность сознания, гипогликемия и судороги. Во время стрессовых периодов и при плановых хирургических вмешательствах следует рассмотреть вопрос о дополнительном применении системных кортикостероидов.

Если есть основания полагать, что на фоне предшествующей системной терапии ГКС была нарушена функция надпочечников, следует соблюдать осторожность при переводе пациентов на лечение препаратом Фостер.

Пациенты, которые переводятся с приема ГКС внутрь на ингаляционные ГКС, могут быть в группе риска уменьшения надпочечникового резерва. Пациентам, которым требовались высокие дозы неотложной терапии ГКС в прошлом или которые получали длительное лечение высокими дозами ингаляционных ГКС, могут также находиться в группе риска. Эту возможность остаточного нарушения функции надпочечников всегда следует иметь в виду в неотложных и плановых стрессовых ситуациях, в связи с чем в этих случаях необходимо рассматривать вопрос о проведении соответствующего лечения ГКС. При тяжелых нарушениях функции надпочечников может потребоваться консультация специалиста перед проведением плановых процедур.

Рекомендуется проинструктировать пациента о необходимости полоскать рот и глотку водой или чистить зубы после ингаляции с целью минимизации риска развития кандидоза слизистой оболочки полости рта и глотки.

Пациенты должны быть проинформированы о том, что в препарате Фостер содержится небольшое количество этанола (приблизительно 7 мг в одной дозе), однако при применении препарата в терапевтических дозах количество этанола является очень незначительным и не представляет риска для пациентов.

Баллон находится под давлением: не подвергать воздействию высокой температуры (выше 50°С), не протыкать, не бросать в огонь, даже пустой.

В пределах указанного срока годности пациенты могут хранить применяемый ими препарат при комнатной температуре (не выше 25°С) в течение 5 месяцев. Дату начала хранения при комнатной температуре следует отмечать на упаковке. Хранение применяемого препарата в холодильнике недопустимо.

Условия отпуска из аптек

По рецепту.

Лекарственная форма

Аэрозоль для ингаляций дозированный.

Применение у детей

Противопоказано применение препарата в возрасте до 18 лет.

Фармакодинамика

Препарат Фостер содержит беклометазона дипропионат и формотерол. Эти два активных вещества препарата с разными механизмами действия проявляют аддитивные эффекты в отношении снижения частоты обострений бронхиальной астмы. Применяемый ингаляционно в рекомендуемых дозах беклометазона дипропионат оказывает характерное для глюкокортикостероидов (ГКС) противовоспалительное действие на уровне дыхательных путей и легких, уменьшает выраженность симптомов бронхиальной астмы и частоту ее обострений, но при этом имеет меньшее количество побочных эффектов, чем ГКС системного действия.

Формотерол является селективным агонистом β2-адренергических рецепторов, вызывающим расслабление гладкой мускулатуры бронхов у пациентов с обратимой обструкцией дыхательных путей. Бронходилатирующее действие после ингаляции разовой дозы формотерола наступает быстро (в течение 1-3 мин) и продолжается в течение 12 ч.

Бронхиальная астма

Клиническая эффективность препарата Фостер при его применении в качестве регулярной терапии. Добавление формотерола к беклометазона дипропионату уменьшает выраженность симптомов бронхиальной астмы, улучшает показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и уменьшает частоту обострений бронхиальной астмы. В ходе клинического исследования было показано, что эффект на ФВД препарата Фостер соответствует таковому при применении комбинации монопрепаратов беклометазона дипропионата и формотерола и превышает эффект на ФВД одного беклометазона дипропионата.

Клиническая эффективность препарата Фостер при его применении в качестве регулярной и облегчающей терапии (Maintenance And Reliever Therapy — MART)

В клиническом исследовании, проведенном у взрослых пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести, проводилось сравнение эффективности препарата Фостер, принимаемого в качестве регулярной терапии (I ингаляция 2 раза в сутки) и по потребности для снятия симптомов астмы (в обшей сложности до 8-ми ингаляций в сутки) и эффективности препарата Фостер, принимаемого в качестве регулярной терапии (1 ингаляция 2 раза в сутки) плюс применение сальбутамола по потребности. Было показано, что препарат Фостер при его применении для регулярной терапии и для снятия симптомов астмы достоверно увеличивал время до развития первого тяжелого обострения бронхиальной астмы (определяемого, как утяжеление течения бронхиальной астмы, приводящее к госпитализации или лечению в блоке интенсивной терапии, или к необходимости приема пероральных глюкокортикостероидов в течение более чем 3-х дней), по сравнению с применением препарата Фостер в качестве регулярной терапии плюс применение сальбутамола по потребности. Частота развития тяжелого обострения бронхиальной астмы на 1 пациенто/год была значительно и статистически достоверно ниже в группе пациетов, получавших препарат Фостер в качестве регулярной терапии и для снятия симптомов астмы по сравнению с группой пациентов, принимавших препарат Фостер в качестве регулярной терапии и сальбутамол при симптомах астмы (0,1476 против 0,2239, соответственно). Пациенты в группе применения препарата Фостер в качестве регулярной терапии и для снятия симптомов астмы достигали более значимого клинического улучшения в контроле над симптомами бронхиальной астмы. В обеих группах наблюдалось одинаковое уменьшение среднего количествва ингаляций препаратов для снятия симптомов астмы в сутки и процента пациентов, принимающих препараты для снятия симптомов астмы.

В другом клиническом исследовании, проведенном у пациентов с бронхиальной астмой, при применении провокации бронхоспазма метахолином было показано, что однократная доза препарата Фостер в дозе 100/6 мкг обеспечивала быстрый бронходилатирующий эффект и быстрое уменьшение одышки, подобно таковому при применении сальбутамола в дозе 200 мкг.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

У пациентов с тяжелой ХОБЛ (со средними значениями ОФВ1 [объема форсированного выдоха за первую секунду], составляющими 42-43 % от его расчетной нормы), препарат Фостер в дозе 100/6 мкг 2 раза в сутки вызывал улучшение показателя ОФВ,, определяемого утром перед применением очередной ингаляционной дозы, сопоставимое с улучшением такового при применении фиксированной комбинации будесонид/формотерол (400/12 мкг 2 раза в сутки), и большую эффективность по сравнению с монотерапией формотеролом (12 мкг 2 раза в сутки). При применении препарата Фостер среднее количество обострений за год, определявшихся как стойкое усиление симптомов, требующее приема пероральных ГКС и/или антибиотиков, обращения в отделение неотложной помощи или госпитализации пациента, было подобным таковому при применении фиксированной комбинации будесонида и формотерола. В отношении частоты обострений ХОБЛ препарат Фостер не имел преимущества по сравнению с монотерапией формотеролом.

Побочные действия

Следует ожидать, что при применении препарата Фостер возможно развитие побочных эффектов, характерных для беклометазона дипропионата и формотерола. Не имеется данных о том, что одновременное применение этих активных веществ вызывает дополнительные побочные эффекты.

Нежелательные эффекты, которые ассоциировались с беклометазона дипропионатом и формотеролом, применявшимися в виде фиксированной комбинации в препарате Фостер и в виде отдельных препаратов представлены ниже и сгруппированы по системно-органным классам. Определение категорий частоты побочных эффектов: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и <1/10), нечасто (≥1/1000 и <1/100), редко (≥1/10000 и <1/1000) и очень редко (<1/10000), неизвестная частота — по имеющимся данным определить частоту встречаемости нежелательного эффекта не представляется возможным.

Инфекционные и паразитарные заболевания: часто — фарингит; нечасто — грипп, грибковые инфекции полости рта, кандидоз глотки и пищевода, вагинальный кандидоз, гастроэнтерит, синусит.

Со стороны системы кроветворения: нечасто — гранулоцитопения; очень редко — тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: нечасто — аллергический дерматит; редко — крапивница, ангионевротический отек; очень редко — реакции гиперчувствительности, включая эритему, отеки губ, лица, глаз и глотки.

Со стороны эндокринной системы: очень редко — угнетение функции надпочечников.

Со стороны обмена веществ: нечасто — гипокалиемия, гипергликемия.

Нарушения психики: нечасто — дисфория; очень редко — отклонения в поведении, нарушения сна, галлюцинации.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль; нечасто — тремор, головокружение.

Со стороны органа зрения: очень редко — глаукома, катаракта.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто — тубоотит.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто — ощущение сердцебиения, удлинение интервала QT_с, изменения ЭКГ, тахикардия, тахиаритмия, гиперемия, «приливы» крови к коже лица; редко — желудочковые экстрасистолы, стенокардия, повышение АД, снижение АД; очень редко — фибрилляция предсердий.

Со стороны дыхательной системы: часто — дисфония; нечасто — ринит, кашель, продуктивный кашель, болезненная чувствительность глотки, снижение эффективности или неэффективность ранее обычно помогавших пациенту при приступе бронхоспазма лекарственных препаратов и мероприятий; редко — парадоксальный бронхоспазм; очень редко — одышка, обострение бронхиальной астмы. Как и при любой другой ингаляционной терапии возможно развитие пароксизмального бронхоспазма.

Со стороны пищеварительной системы: нечасто — диарея, сухость слизистой оболочки полости рта, диспепсия, дисфагия, чувство жжения в губах, тошнота, дисгевзия (извращение вкуса).

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — зуд, сыпь, гипергидроз.

Со стороны костно-мышечной системы: нечасто — мышечные спазмы, миалгия; очень редко — снижение плотности костной ткани, замедление роста у детей и подростков.

Со стороны мочевыделительной системы: редко — нефрит.

Общие реакции: очень редко — периферические отеки; частота неизвестна — утомляемость.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований: нечасто — повышение С-реактивного белка, увеличение количества тромбоцитов в периферической крови, повышение концентрации свободных жирных кислот, инсулина, кетоновых тел, глицерола в крови.

Нежелательные реакции, которые обычно ассоциируются с применением формотерола: головная боль, тремор, ощущение сердцебиения, кашель, мышечные спазмы и удлинение интервала QT_c.

Нежелательные реакции, которые обычно ассоциируются с применением беклометазона дипропионата: грибковые инфекции слизистой оболочки полости рта, кандидоз слизистой оболочки полости рта, дисфония, болезненная чувствительность глотки. Возможность развития дисфонии и кандидоза могут быть уменьшены с помощью полоскания полости рта и глотки водой или чистки зубов после применения препарата. Кандидоз, протекающий с клиническими симптомами, можно лечить с помощью местной противогрибковой терапии при продолжении лечения препаратом Фостер. При применении ингаляционных ГКС, включая беклометазона дипропиопат, могут возникать системные эффекты ГКС, в особенности при применении ингаляционных ГКС в высоких дозах в течение длительного времени. Они могут проявляться в виде угнетения функции надпочечников, уменьшения минеральной плотности костной ткани, замедления роста у детей и подростков, развития катаракты и глаукомы.

Возможны также реакции повышенной чувствительности, включая сыпь, зуд с крапивницей, эритему или отек глаз, лица, губ и горла (глотки и гортани).

Применение при беременности и кормлении грудью

Беременность
Отсутствует опыт применения пропеллента ГФА-134а (норфлурана) или доказательства его безопасности при беременности и в период грудного вскармливания у человека. Однако исследования по влиянию ГФА-134а на репродуктивную функцию и эмбриофетальное развитие, проведенные на животных, не выявили каких-либо клинически значимых эффектов.
Нет клинических данных по применению препарата Фостер при беременности. Исследования, проведенные на животных, с применением комбинации беклометазона дипропионата и формотерола, показали наличие репродуктивной токсичности только после их высокой системной экспозиции. В связи с токолитическим действием бета₂-адреномиметических препаратов особую осторожность следует соблюдать во время родов. Формотерол не следует рекомендовать для применения при беременности и, особенно, в конце беременности или во время родов. Если возможно, следует применять другую (более безопасную при беременности) терапию.
При беременности Фостер следует применять только в тех случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальный риск для плода. Рекомендуется применять минимальную дозу, обеспечивающую эффективный контроль симптомов бронхиальной астмы или ХОБЛ.

Период грудного вскармливания
Клинических данных по применению препарата Фостер в период грудного вскармливания у человека недостаточно. Хотя отсутствуют данные экспериментальных исследований у животных, можно предполагать, что беклометазона дипропионат, как и другие ГКС, проникает в грудное молоко. Неизвестно, выделяется ли формотерол с грудным молоком у человека, но у животных он выделялся с грудным молоком. Фостер можно применять у кормящих женщин исключительно в тех случаях, когда ожидаемый терапевтический эффект для матери превосходит потенциальный риск для грудного ребенка.

Взаимодействие

Блокаторы β-адренорецепторов могут ослаблять или полностью нивелировать действие формотерола. Фостер не следует применять одновременно с бета-адреноблокаторами (включая глазные капли), за исключением вынужденных случаев. При совместном применении препарата Фостер и других бета-адреномиметиков возможно усиление побочного действия формотерола, поэтому следует соблюдать осторожность, когда одновременно с формотеролом применяются теофиллин или другие бета-адренергические препараты.

Совместное применение препарата Фостер и хинидина, дизопирамида, прокаинамида, фенотиазинов, антигистаминных препаратов (терфенадина), ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов может удлинять интервал QT_c и увеличивать риск возникновения желудочковых аритмий.

Кроме того, леводопа, левотироксин, окситоцин и этанол могут снижать толерантность сердечной мышцы к бета₂-адреномиметикам.

Совместное применение ингибиторов МАО, а также препаратов, обладающих подобными свойствами, таких как фуразолидон и прокарбазин, может вызвать повышение АД.

Существует повышенный риск развития аритмий у пациентов при проведении общей анестезии препаратами галогеновых углеводородов.

В результате применения (бета₂-адреномиметиков может возникать гипокалиемия, которая может усиливаться при сопутствующем лечении производными ксантина, минералокортикоидами, ГКС и диуретиками. Гипокалиемия может усиливать предрасположенность к развитию аритмий у пациентов, принимающих сердечные гликозиды.

Из-за содержания в препарате Фостер небольшого количества этанола имеется теоретическая возможность взаимодействия у пациентов, принимающих дисульфирам или метронидазол, у которых имеется повышенная чувствительность к этанолу.

Передозировка

Симптомы: ингаляционные дозы препарата Фостер до 12 кумулятивных доз аэрозоля (общая доза беклометазона дипропионата 1200 мкг, формотерола 72 мкг) были изучены у пациентов с бронхиальной астмой. Кумулятивное лечение не вызывало нежелательного влияния на жизненно важные функции, серьезных или тяжелых нежелательных эффектов не наблюдалось.

Чрезмерно высокие дозы формотерола могут привести к эффектам, типичным для бета₂-адреномиметиков — тошнота, рвота, головная боль, тремор, сонливость, ощущение сердцебиения, тахикардия, желудочковые аритмии, удлинение QT_c-интервала, метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипергликемия.

Лечение: при появлении симптомов передозировки формотерола показано поддерживающее основные функции организма и симптоматическое лечение. В тяжелых случаях — госпитализация. Может быть рассмотрено применение кардиоселективных бета-адреноблокаторов при соблюдении крайней осторожности, т.к. применение бета-адреноблокаторов может вызвать бронхоспазм. Необходимо мониторирование содержания калия в плазме крови. Однократная ингаляция доз беклометазона дипропионата, значительно превышающих рекомендуемые дозы, может приводить к временному угнетению функции коры надпочечников. Обычно это не требует принятия каких-то экстренных мер, поскольку в большинстве случаев (по данным определения концентрации кортизола в плазме крови) нормальная функция надпочечников восстанавливается в течение нескольких дней. У таких пациентов следует продолжать лечение в дозе, достаточной для контроля над симптомами бронхиальной астмы.

При хроническом приеме чрезмерных доз беклометазона дипропионата может проявиться его системное действие: может возникнуть значимое угнетение коры надпочечников вплоть до адреналового криза. Острый адреналовый криз проявляется гипогликемией, сопровождающейся спутанностью сознания и/или судорогами. К ситуациям, которые могут служить пусковыми факторами острого адреналового криза, относятся: травма, хирургическое вмешательство, инфекция или быстрое снижение дозы входящего в состав Фостера беклометазона.

При хронической передозировке беклометазона дипропионата имеется риск угнетения функции коры надпочечников. При хронической передозировке рекомендуется проводить контроль резервной функции коры надпочечников. Лечение следует продолжать в дозе, достаточной для достижения контроля симптомов бронхиальной астмы.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Маловероятно влияние препарата Фостер на способность к управлению транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности.

Список литературы (источники):

• Государственный реестр лекарственных средств
• Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (ATX)
• Международная классификация болезней (МКБ-10)
• Официальная инструкция от производителя