Люди соскучились по путешествиям. Как только открылись границы, многие поехали на отдых в тропические страны. Между тем такие путешествия часто таят опасность. Можно не только ковид подхватить, но и экзотические тропические инфекции. Самая распространенная болезнь в тропиках – малярия. Ею заражаются при укусе комаров.
По оценкам ВОЗ в мире регистрируется более 200 миллионов случаев заболевания малярией в год, из них более 400000 случаев со смертельным исходом. Около 90% случаев заболевания приходится на районы Африки южней Сахары; инфицируются также жители Юго-Восточной Азии, Латинской Америки, Ближнего Востока.
Когда-то в России (в первой половине ХХ века) малярии было очень много. В частности, на территории Республики Алтай (по данным отдела здравоохранения, созданного при Улалинском ревкоме) в двадцатые-тридцатые годы в структуре инфекционной заболеваемости малярия прочно занимала третье место – после трахомы и туберкулеза. Ежегодное число выявленных больных в то время достигало двух тысяч человек, а в 1936 году было зарегистрировано рекордное число заболевших – 2 984 человека. В архиве сохранились старые плакаты по малярии с основными симптомами болезни:
Уже 60 лет в России малярия ликвидирована, но ежегодно регистрируются завозные случаи. К примеру, в 2020 году зарегистрировано 57 завозных случаев малярии, в январе-феврале 2021 года выявлено еще четыре новых завозных случая. Завоз малярии происходит как российскими гражданами, в том числе после служебных командировок, туристических поездок, так и коренными жителями эндемичных стран, в том числе гражданами Африки, Индии, Афганистана, Пакистана, Кореи.
Легче предупредить, чем лечить
Как известно, болезнь легче предупредить, чем лечить, поэтому за неделю до выезда в «тропики» следует начинать регулярный прием противомалярийного препарата, который обеспечит защиту организма. Прием препарата необходимо продолжать весь период пребывания в тропических странах и один месяц после возвращения на родину. Выбор лекарства зависит от страны пребывания, а его доза определяется врачом.
Также рекомендуется использовать средства защиты от укусов комаров: смазывать открытые части тела отпугивающими средствами (репеллентами), засетчивать окна и двери сеткой или марлей, обрабатывать помещения аэрозольными инсектицидами.
Тропическая малярия способна привести к смерти менее чем за 48 часов после появления первых симптомов и чем точнее Вы будете выполнять правила профилактики малярии, тем меньше вероятность заболеть этой болезнью!
Не надо думать, что малярия где-то далеко. В Республике Алтай в прошлом году 3 года назад тоже был зарегистрирован завозной случай тропической малярии…
Советы от тех, кто работал в тропиках, тем, кто собирается туда ехать
Никаких прививок от малярии не существует! Если вы едете в зону, неблагополучную по малярии, вам совершенно необходимо принимать противомалярийный препарат и соблюдать правила недопущения укусов комарами.
Против комаров защищают:
— репеллент (например, Гардекс, который защищает и от клещей)
— спирали и фумигаторы на всю ночь!
— накроватные сети
Как себя вести на улице:
- надевайте рубаху с длинным рукавом, желательно светлую
- ноги должны быть спрятаны в штанины
- на непокрытые части тела наносите репеллент
- по возможности не покидайте закрытого помещения ночью
Как себя вести в помещении:
- окна и двери закрыты
- в окнах и дверях нет щелей и дыр
- кондиционер работает и охлаждает
- электрофумигаторы включены на ночь, особенно в спальне
- на верандах зажжены спирали
- на ночь в помещении распылен инсектицид
- есть накроватная сетка, импрегнированная репеллентом, в ней нет дыр, и она правильно надета (подоткнута под матрас)
Как заподозрить у себя малярию:
У малярии нет специфических симптомов. Основные симптомы малярии часто принимают за грипп или простуду. Эти симптомы могут включать:
• лихорадку
• озноб
• головную боль
• недомогание
• слабость
• ломоту в суставах и мышцах
• боль в животе
• понос
• рвоту
Если у вас отмечаются эти симптомы, в отдельности или в комбинации, и вы проживаете в малярийной стране, либо покинули таковою в течение последних 8 недель: считайте, что вы больны малярией, пока не доказано обратное!
Что делать при болезни
У вас должен быть малярийный набор, который включает:
1) экспресс-тест на малярию (он по капле крови практически 100% диагностирует тропическую малярию)
2) препарат Коартем
Экспресс-тест — это тест полоска. Принцип действия тот же, что и в тесте на беременность или наркотики. Только здесь нужна капля крови.
Тест-полоски для исследования крови на тропическую малярию: полоска слева – отрицательный результат, вторая и третья слева – положительный результат. Две полоски справа – испорченные, негодные.
Помните, что этот тест выявляет только тропическую малярию! Поэтому, если он отрицательный при имеющихся симптомах, вы лишь с облегчением можете надеяться, что у вас нет смертельной тропической малярии. Чтобы исключить другие виды малярии, надо идти к доктору.
Препарат для лечения – Коартем. Лучше начать принимать препарат сразу, при появлении симптомов. Устойчивости к Коартему пока у возбудителей малярии еще не выработалось! Курс лечения составляет 3 дня: по 4 таблетки утром и вечером, всего 24 таблетки за курс. Препарат переносится легко и очень эффективен. Лучше взять лекарство фирмы Новартис (на фото).
Перед возвращением в Россию, купите Коартем на случай, если заболеете после приезда, потому что в наших аптеках этого препарата нет.
Из других современных средств можно применять ASP, ACT (по-русски АКТ — артемизинин-комбинированная терапия). ВОЗ рекомендует в настоящее время для лечения малярии именно артемизинин-комбинированную терапию.
Препарат ASP 100
Возьмите с собой эту информацию: она может пригодится.
Производитель
Novartis
Состав
Действующие вещества препарата — артеметер, люмефантрин.
Форма выпуска
Лекарство имеет форму таблеток дозировкой 20 мг/120 мг. В каждой картонной пачке 24 таблетки, а также инструкция (ее следует хранить до конца лечения).
Фармацевтическая группа
Лекарство включено в категорию средств для борьбы с малярией.
Показания
Таблетки Коартем купить советуют людям, у которых диагностирована желтая лихорадка, малярия, протекающая в легкой форме. Симптомы желтой лихорадки схожи с признаками тяжелой формы малярии, но она гораздо менее распространенная.
Врачи советуют принимать лекарство людям, посещавшим эндемичные районы, даже если признаки заболевания у них слабо выражены и напоминают простуду. Рецепт для его покупки не требуется. Желательно купить препарат заблаговременно. Если заражения избежать не удастся, можно будет пройти самолечение.
Противопоказания
Коартем запрещено использовать при гиперчувствительности к его компонентам, беременности, лактации, почечной недостаточности, тяжелой форме малярии, при использовании индукторов CYP3A4, в возрасте младше 5 лет.
Инструкция по применению
Чтобы пройти лечение, следует купить Коартем в Москве, оформив заказ на сайте интернет-аптеки. Препарат принимают на протяжении 3 дней, 2 раза в сутки. Точную разовую дозу определяет врач, учитывая возраст больного. Между приемами медикамента необходимо выдерживать интервал в 8 часов.
Применение лекарства в период беременности и лактации
Женщины в данные периоды жизни могут получать таблетки лишь в случае крайней необходимости, под постоянным контролем врача.
Применение у детей
Дети старше 5 лет могут принимать таблетки при наличии показаний. Если имеются трудности с глотанием, лекарство можно растолочь и смешать с небольшим количеством воды.
Применение у пожилых людей
Лица преклонного возраста не нуждаются в коррекции дозировки.
Употребление алкоголя во время терапии
До конца лечебного курса нужно воздерживаться от употребления спиртных напитков.
Побочные действия
Во время терапии может возникать головокружение, ухудшение аппетита, боли в мышцах и суставах, общее недомогание, кашель, повышение температуры, тошнота, рвота, слабость.
Передозировка
Превышение назначенной дозировки требует промывания желудка, назначения энтеросорбента.
Взаимодействия
Запрещена комбинация с оральными контрацептивами, противотуберкулезными препаратами, иными противомалярийными средствами, лекарствами для борьбы со СПИДом, антибиотиками. Медикамент может снижать действие ОК, о чем должна знать женщина, принимающая их. Пока продолжается лечение, ей следует использовать дополнительные барьерные контрацептивы.
Особые рекомендации
Нельзя запивать таблетки соком грейпфрута, употреблять в процессе лечения фрукты, богатые органическими кислотами, так как они способны снизить эффект препарата, усилить возникшие побочные эффекты.
Условия хранения
Лекарство требует хранения в недоступном для детей, темном и сухом месте. Температура хранения — не более 25 градусов.
На Коартем цена не слишком высокая, он действительно хорошо помогает при малярии, поэтому очень популярен. Заказать медикамент в интернет-аптеке можно в любое удобное время.
Планируя посетить жаркие страны, позаботьтесь о своем здоровье, а также здоровье всех членов семьи. Возьмите с собой таблетки. Если кто-то не сможет избежать заражения, к лечению удастся приступить незамедлительно, еще до появления грозных осложнений.
При возникновении неприятных симптомов после возвращения из отпуска или деловой поездки оформите заказ на оригинальный препарат европейского производства в онлайн-аптеке. Он будет оперативно доставлен.
Данные ВОЗ говорят о том, что от малярии погибают около 30% заразившихся. Этот показатель называют очень высоким. Конечно, больше всего людей гибнет в странах с низким уровнем жизни и медицины. Коартем же поможет вылечиться от опасного заболевания в короткие сроки. Самочувствие постепенно улучшится, а затем и вовсе придет в норму. Важно не затягивать с началом терапии, принимать таблетки сразу, как только возникнут неприятные симптомы.
Топ 20 лекарств с такими-же компонентами:
Топ 20 лекарств с таким-же применением:
Название медикамента
Коартем
Состав
Артеметер, Люмефантрин
Терапевтические показания
Коартем показан для лечения острых неосложненных Plasmodium falciparum малярия у взрослых, детей и младенцев весом от 5 кг и выше.
Следует рассмотреть официальные рекомендации относительно надлежащего применения противомалярийных средств.
Способ применения и дозы
Позология
Взрослые и дети весом 35 кг и выше
Для пациентов в возрасте 12 лет и старше и массой тела 35 кг и выше курс лечения включает шесть доз по четыре таблетки, т. е. всего 24 таблетки, вводимые в течение 60 часов следующим образом: первая доза по четыре таблетки, вводимая в момент первоначального диагноза, должна сопровождаться пятью последующими дозами по четыре таблетки, вводимыми в течение 8, 24, 36, 48 и 60 часов после этого.
Дети и младенцы весом от 5 кг до менее 35 кг
Рекомендуется режим из шести доз с 1 до 3 таблеток на дозу, в зависимости от массы тела:
от 5 до менее 15 кг массы тела: первая доза одной таблетки, введенная в момент первоначального диагноза, должна сопровождаться пятью последующими дозами одной таблетки, введенными через 8, 24, 36, 48 и 60 часов после этого.
от 15 до менее 25 кг массы тела: первая доза из двух таблеток, введенная в момент первоначального диагноза, должна сопровождаться пятью последующими дозами из двух таблеток, введенными через 8, 24, 36, 48 и 60 часов после этого.
от 25 до менее 35 кг массы тела: первая доза из трех таблеток, введенная во время первоначального диагноза, должна сопровождаться пятью последующими дозами из трех таблеток, введенными через 8, 24, 36, 48 и 60 часов после этого.
Способ введения
Таблетки для приема внутрь.
Для увеличения всасывания Коартем следует принимать с пищей или молочным напитком. Если пациенты не могут переносить пищу, Коартем следует вводить с водой, но системное воздействие может быть уменьшено. Пациентам, у которых рвота наступает в течение 1 часа после приема препарата, следует повторить дозу.
Для приема маленьким детям и младенцам таблетку/с можно измельчить.
Противопоказания
Коартем противопоказан при:
— пациенты с известной гиперчувствительностью к активным веществам или к любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе 6.1.
— пациенты с тяжелой формой малярии в соответствии с определением ВОЗ*.
— пациенты, принимающие любой препарат, метаболизируемый цитохромным ферментом CYP2D6 (например, метопролол, имипрамин, амитриптилин, кломипрамин).
— пациенты с семейным анамнезом внезапной смерти или врожденного удлинения интервала QTc на электрокардиограммах, или с любым другим клиническим состоянием, известным для удлинения интервала QTc.
— пациенты, принимающие препараты, которые, как известно, продлевают интервал QTc (проаритмический). К таким препаратам относятся:
— антиаритмические препараты IA и III классов,
— нейролептики, антидепрессанты,
— некоторые антибиотики, включая некоторые средства следующих классов: макролиды, фторхинолоны, имидазольные и триазольные противогрибковые средства,
— некоторые неседативные антигистаминные препараты (терфенадин, астемизол),
— цизаприд.
— флекаинид
— пациенты с симптомными нарушениями сердечного ритма в анамнезе, клинически значимой брадикардией или застойной сердечной недостаточностью, сопровождающейся снижением фракции выброса левого желудочка.
— пациенты с нарушениями электролитного баланса, например гипокалиемией или гипомагниемией.
— пациенты, принимающие препараты, являющиеся сильными индукторами CYP3A4, такие как рифампицин, карбамазепин, фенитоин, зверобой (Зверобой продырявленный).
(*Наличие одного или нескольких из следующих клинических или лабораторных признаков:
Клинические проявления: Прострация, нарушение сознания или непроходимая кома, отказ от питания, глубокое дыхание, респираторный дистресс (ацидотическое дыхание), множественные судороги, коллапс кровообращения или шок, отек легких (рентгенологический), аномальное кровотечение, клиническая желтуха, гемоглобинурия.
Лабораторные исследования: Тяжелая нормоцитарная анемия, гемоглобуниурия, гипогликемия, метаболический ацидоз, нарушение функции почек, гиперлактатемия, гиперпаразитемия.)
Особые предупреждения и меры предосторожности
Коартем не следует применять в первом триместре беременности в ситуациях, когда имеются другие подходящие и эффективные противомалярийные препараты.
Коартем не был оценен для лечения тяжелой малярии, включая случаи церебральной малярии или других тяжелых проявлений, таких как отек легких или почечная недостаточность.
Из-за ограниченных данных о безопасности и эффективности Коартем не следует назначать одновременно с любым другим противомалярийным средством, если только нет другого варианта лечения.
Если состояние пациента ухудшается во время приема Коартема, следует незамедлительно начать альтернативное лечение малярии. В таких случаях рекомендуется контролировать ЭКГ и принимать меры для коррекции любых электролитных нарушений.
Длительный период полувыведения люмефантрина необходимо учитывать при назначении хинина пациентам, ранее получавшим Коартем.
Если хинин вводится после Коартема, рекомендуется тщательный контроль ЭКГ.
Если Коартем назначается после мефлохина, рекомендуется тщательный контроль за приемом пищи.
У пациентов, ранее получавших галофантрин, Коартем не следует вводить ранее чем через месяц после последней дозы галофантрина.
Коартем не показан и не был оценен для профилактики малярии.
Коартем следует применять с осторожностью у пациентов, получающих антиретровирусные препараты (АРТ), поскольку снижение концентрации артеметера, ДГК и/или люмефантрина может привести к снижению противомалярийной эффективности Коартема.
Как и другие противомалярийные препараты (например, галофантрин, хинин и хинидин), Коартем может вызывать удлинение интервала QT.
Рекомендуется соблюдать осторожность при сочетании Коартема с препаратами, проявляющими переменный характер ингибирования, умеренную индукцию или конкуренцию CYP3A4, поскольку терапевтические эффекты некоторых препаратов могут быть изменены. Препараты, обладающие смешанным ингибирующим/индукционным действием на CYP3A4, особенно антиретровирусные препараты, такие как ингибиторы протеазы ВИЧ и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, следует применять с осторожностью у пациентов, принимающих Коартем.
Рекомендуется соблюдать осторожность при сочетании Коартема с гормональными контрацептивами. Коартем может снижать эффективность гормональных контрацептивов. Поэтому пациенткам, использующим пероральные, трансдермальные пластыри или другие системные гормональные контрацептивы, следует рекомендовать использовать дополнительный негормональный метод контроля рождаемости в течение примерно одного месяца.
Пациенты, у которых сохраняется отвращение к пище во время лечения, должны находиться под пристальным наблюдением, так как риск рецидива может быть выше.
Нарушение функции почек
Никаких специфических исследований в этой группе пациентов не проводилось. В исследованиях, проведенных на здоровых добровольцах, значительная почечная экскреция люмефантрина, артеметера и дигидроартемизинина отсутствует, а клинический опыт ограничен. Коррекция дозы Коартема у пациентов с почечной недостаточностью не рекомендуется. Следует соблюдать осторожность при назначении Коартема пациентам с тяжелой почечной недостаточностью. У этих пациентов рекомендуется мониторинг ЭКГ и калия в крови.
Печеночная недостаточность
Никаких специфических исследований в этой группе пациентов не проводилось. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью не исключено клинически значимое увеличение воздействия артеметера и люмефантрина и/или их метаболитов. Поэтому следует соблюдать осторожность при дозировании препарата пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью. У этих пациентов рекомендуется мониторинг ЭКГ и калия в крови. Пациентам с легкой и умеренной печеночной недостаточностью коррекция дозы не рекомендуется.
Пожилые люди
Нет никакой информации, свидетельствующей о том, что дозировка у пациентов старше 65 лет должна отличаться от таковой у более молодых взрослых.
Новые инфекции
Данные по ограниченному числу пациентов в эндемичном по малярии районе показывают, что новые инфекции можно лечить вторым курсом Коартема. При отсутствии данных исследования канцерогенности и из-за отсутствия клинического опыта нельзя рекомендовать более двух курсов Коартема.
Влияние на способность управлять и использовать машины
Пациенты, получающие Коартем, должны быть предупреждены о том, что может возникнуть головокружение или усталость/астения, и в этом случае им не следует водить машину или пользоваться машинами.
Побочные эффекты
Безопасность Коартема была оценена в 20 клинических испытаниях с участием более чем 3500 пациентов. В общей сложности 1810 взрослых и подростков старше 12 лет, а также 1788 младенцев и детей в возрасте 12 лет и младше получили Коартем в клинических испытаниях.
Побочные реакции, полученные в результате клинических исследований и постмаркетингового опыта, перечислены ниже в соответствии с классом системных органов.
Побочные реакции ранжируются по рубрикам частоты с использованием частотного соглашения MedDRA:
Очень часто (>1/10)
Общие (от>1/100 до <1/10)
Необычные (от>1/1 000 до <1/100)
Редкие (от>1/10 000 до <1/1 000)
Очень редко (<1/10 000)
Неизвестно (не может быть оценено по имеющимся данным).
Таблица 1 Частота нежелательных эффектов
|
Взрослые и подростки старше 12 лет |
Младенцы и дети в возрасте 12 лет и младше (оценки заболеваемости) |
|
|
Нарушения иммунной системы |
||
|
Гиперчувствительность |
Не известно |
Редкий |
|
Нарушения обмена веществ и питания |
||
|
Снижение аппетита |
Очень распространенный |
Очень часто (16,8 %) |
|
Психические расстройства |
||
|
Нарушения сна |
Очень распространенный |
Общий (6.4 %) |
|
Бессонница |
Общий |
Необычный |
|
Расстройства нервной системы |
||
|
Головная боль |
Очень распространенный |
Очень часто (17.1 %) |
|
Головокружение |
Очень распространенный |
Общий (5.5 %) |
|
Парестезия |
Общий |
— |
|
Атаксия, гипоэстезия |
Необычный |
— |
|
Сонливость |
Необычный |
Необычный |
|
Клонус |
Общий |
Необычный |
|
Сердечные расстройства |
||
|
Учащенное сердцебиение |
Очень распространенный |
Общий (1.8 %) |
|
Электрокардиограмма удлинение интервала QТ |
Общий |
Общий (5.3 %) |
|
Заболевания органов дыхания, грудной клетки и средостения |
||
|
Кашель |
Общий |
Очень часто (22,7 %) |
|
Желудочно-кишечные расстройства |
||
|
Рвота |
Очень распространенный |
Очень часто (20.2 %) |
|
Боль в животе |
Очень распространенный |
Очень часто (12.1 %) |
|
Тошнота |
Очень распространенный |
Общий (6.5 %) |
|
Диарея |
Общий |
Общий (8.4 %) |
|
Гепатобилиарные нарушения |
||
|
Функциональные тесты печени увеличились |
Необычный |
Общий (4.1 %) |
|
Заболевания кожи и подкожной клетчатки |
||
|
Сыпь |
Общий |
Общий (2.7 %) |
|
Зуд |
Общий |
Необычный |
|
Крапивница |
Необычный |
Необычный |
|
Ангионевротический отек* |
Не известно |
Не известно |
|
Нарушения опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани |
||
|
Артралгия |
Очень распространенный |
Общий (2.1 %) |
|
Миалгия |
Очень распространенный |
Общий (2.2 %) |
|
Общие расстройства и условия места введения |
||
|
Астения |
Очень распространенный |
Общий (5.2 %) |
|
Усталость |
Очень распространенный |
Общий (9.2 %) |
|
Нарушение походки |
Общий |
— |
*: Эти побочные реакции были зарегистрированы во время постмаркетингового опыта. Поскольку эти спонтанно сообщаемые события происходят из популяции неопределенного размера, трудно оценить их частоту.
Сообщение о предполагаемых побочных реакциях
Важно сообщать о подозрительных побочных реакциях после получения разрешения на применение лекарственного средства. Это позволяет продолжать мониторинг баланса пользы/риска лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать о любых подозрительных побочных реакциях по схеме Желтой карточки (www.mhra.gov.uk/yellowcard).
Передозировка
В случаях подозрения на передозировку следует назначать симптоматическую и поддерживающую терапию, которая должна включать ЭКГ и мониторинг калия в крови.
Фармакодинамика
Фармакотерапевтическая группа: противомалярийные препараты, шизонтоцид крови, код АТС: P01 BF01.
Фармакодинамические эффекты
Коартем содержит фиксированное соотношение 1:6 частей артеметера и люмефантрина соответственно. Местом антипаразитарного действия обоих компонентов является пищевая вакуоль малярийного паразита, где они, как полагают, препятствуют превращению гема, токсичного промежуточного продукта, образующегося при распаде гемоглобина, в нетоксичный гемозоин, малярийный пигмент. Считается, что Люмефантрин вмешивается в процесс полимеризации, в то время как артеметер генерирует реактивные метаболиты в результате взаимодействия между его пероксидным мостиком и гем-железом. И артеметер, и люмефантрин обладают вторичным действием, включающим ингибирование синтеза нуклеиновых кислот и белков внутри малярийного паразита.
Лечение острой неосложненной малярии P. falciparum
Эффективность таблеток Коартема была оценена для лечения острой неосложненной малярии (определяемой как симптоматическая малярия P. falciparum без признаков и симптомов тяжелой малярии или признаков дисфункции жизненно важных органов) в пяти исследованиях 6-дозного режима и одном исследовании, сравнивающем 6-дозный режим с 4-дозным режимом. Исходная плотность паразитов у большинства пациентов варьировала от 500/¼Л до 200 000/¼Л (от 0,01% до 4% паразитемии). Исследования проводились на здоровых, частично иммунных или невосприимчивых взрослых и детях (>5 кг массы тела) с неосложненной малярией в Таиланде, странах Африки к югу от Сахары, Европе и Южной Америке.
Конечные точки эффективности состояли из:
— 28-дневная скорость излечения, доля пациентов с клиренсом бесполых паразитов в течение 7 дней без рецидива к 28-му дню
— время клиренса паразита (PCT), определяемое как время от первой дозы до первого полного и продолжающегося исчезновения бесполого паразита, которое продолжается еще в течение 48 часов.
— время лихорадочного клиренса (FCT), определяемое как время от первой дозы до первого падения температуры тела ниже 37,5°C и остававшееся ниже 37,5°C в течение, по крайней мере, еще 48 часов (только для пациентов с температурой >37,5°C на исходном уровне)
Модифицированная популяция намерения лечить (mITT) включает всех пациентов с подтверждением диагноза малярии, получивших хотя бы одну дозу исследуемого препарата. Оцениваемыми пациентами обычно являются все пациенты, которые прошли паразитологическое обследование на 7-й и 28-й день или испытали неудачу лечения на 28-й день. Результаты представлены в таблице ниже:
Таблица 2 Результаты клинической эффективности
|
Учебы Нет. |
Возраст |
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)-скорректированная 28-дневная скорость излечения 1 н/Н (%) у оцениваемых пациентов |
Медиана FCT2 [25-й, 75-й процентиль] |
Медиана PCT2 [25-й, 75-й процентиль] |
Год/ Место учебы |
|
А0254 |
3-62 года |
93/96 (96.9) |
n3=59 35 часов [20, 46] |
n=118 44 часа [22, 47] |
1996-97 Таиланд |
|
А026 |
2-63 года |
130/133 (97.7) |
n3=87 22 часа [19, 44] |
NA |
1997-98 Таиланд |
|
А028 |
12-71 год |
148/154 (96.1) |
n3=76 29 часов [8, 51] |
n=164 29 часов [18, 40] |
1998-99 Таиланд |
|
А2401 |
16-66 лет |
119/124 (96.0) |
n3=100 37 часов [18, 44] |
n=162 42 часа [34, 63] |
2001-05 Европа, Колумбия |
|
А2403 |
2 месяца-9 лет |
289/299 (96.7) |
n3=309 8 часов [8, 24] |
n=310 24 часа [24, 36] |
2002-03 3 страны Африки |
|
B2303CT |
3 месяца-12 лет |
403/419 (96.2) |
n3=323 8 часов [8, 23] |
n=452 35 часов [24, 36] |
2006-07 5 стран Африки |
|
B2303DT |
3 месяца-12 лет |
394/416 (94.7) |
n3=311 8 часов [8, 24] |
n=446 34 часа [24, 36] |
2006-07 5 стран Африки |
1 Эффективность скорость излечения на основе микроскопии мазка крови
2 Население мИТТ
3 Для пациентов, у которых температура тела была >37,5°C только в исходном состоянии
4Представлены только групповые данные по 6-дозному режиму в течение 60 часов
КТ -Таблетки Коартема, вводимые в виде измельченных таблеток
DT -Диспергируемые таблетки Коартема
Коартем не показан и не был оценен при лечении малярии из-за П. вивакс, P. malariae или P. ovale, хотя некоторые пациенты в клинических исследованиях имели коинфекцию с P. falciparum и П. вивакс на исходном уровне. Коартем активен против стадий крови Plasmodium vivax, но не активен против гипнозоитов.
Педиатрическая популяция
Было проведено два исследования
Исследование А2403 было проведено в Африке на 310 младенцах и детях в возрасте от 2 месяцев до 9 лет, весом от 5 кг до 25 кг, с подмышечной температурой >37,5°С. Результаты 28-дневной скорости излечения (с поправкой на ПЦР), медианного времени клиренса паразитов (PCT) и времени клиренса лихорадки (FCT) представлены в таблице 3 ниже.
Исследование B2303 было проведено в Африке у 452 младенцев и детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет, весом от 5 кг до <35 кг, с лихорадкой (>37,5°C подмышечно или >38°C ректально) или лихорадкой в анамнезе в предшествующие 24 часа. В этом исследовании сравнивались измельченные таблетки и диспергируемые таблетки. Результаты 28-дневной скорости излечения (с поправкой на ПЦР), медианного времени клиренса паразитов (PCT) и времени клиренса лихорадки (FCT) для измельченных таблеток представлены в таблице 3 ниже.
Таблица 3 Клиническая эффективность по весу для педиатрических исследований
|
Учебы Нет. Весовая категория |
Медиана PCT1 [25-й, 75-й процентиль] |
ПЦР-скорректированная 28-дневная скорость излечения2 н/Н (%) у оцениваемых пациентов |
|
Исследование А2403 5 — <10 кг 10 — <15 кг 15 -25 кг |
24 часа [24, 36] 35 часов [24, 36] 24 часа [24, 36] |
145/149 (97.3) 103/107 (96.3) 41/43 (95.3) |
|
Исследование B2303CT 5 — <10 кг 10 — <15 кг 15 -<25 кг 25-35 кг |
36 часов [24, 36] 35 часов [24, 36] 35 часов [24, 36] 26 часов [24, 36] |
65/69 (94.2) 174/179 (97.2) 134/140 (95.7) 30/31 (96.8) |
1 Население мИТТ
2 Эффективность скорость лечения на основе микроскопии мазка крови
КТ Таблетки Коартема вводят в виде измельченных таблеток
Пролонгация QT/QTc:
Взрослые и дети с малярией
Для получения информации о риске QT/
Здоровые взрослые
В параллельном исследовании здоровых взрослых добровольцев, включавшем контрольную группу плацебо и моксифлоксацина (n=42 в каждой группе), введение шести доз Коартема было связано с пролонгацией QTcF. Средние изменения от исходного уровня через 68, 72, 96 и 108 часов после первой дозы составили 7.45, 7.29, 6.12 и 6.84 мс, соответственно. Через 156 и 168 часов после первой дозы изменения от исходного уровня для QTcF не отличались от нуля. Ни у одного субъекта не было увеличения >30 мс от исходного уровня или абсолютного увеличения до >500 мс. Контроль Моксифлоксацина был связан с увеличением QTcF по сравнению с плацебо в течение 12 часов после однократной дозы с максимальным изменением через 1 час после дозы 14.1 мсек
В популяции взрослых/подростков, включенных в клинические испытания, у 8 пациентов (0,8%), получавших Коартем, наблюдался QTcB >500 мс, а у 3 пациентов (0,4%) — QTcF >500 мс. Удлинение интервала QTcF >30 мс наблюдалось у 36% пациентов.
В клинических исследованиях, проведенных у детей с 6-дозным режимом, ни у одного пациента не было пост-базисного QTcF >500 мс, тогда как у 29,4% наблюдалось увеличение QTcF от исходного уровня >30 мс и у 5,1% >60 мс. В клинических исследованиях, проведенных у взрослых и подростков с 6-дозным режимом, пост-исходное удлинение QTcF >500 мс было зарегистрировано у 0,2% пациентов, в то время как увеличение QTcF от исходного уровня >30 мс было зарегистрировано у 33,9% и >60 мс у 6,2% пациентов.
В младенческой/детской популяции, включенной в клинические испытания, 3 пациента (0,2%) испытали QTcB >500 мс. Ни у одного пациента QTcF не превышал 500 мс. Удлинение интервалов QTcF >30 мс наблюдалось у 34% детей с массой тела 5-10 кг, у 31% детей с массой тела 10-15 кг, у 24% детей с массой тела 15-25 кг и у 32% детей с массой тела 25-35 кг.
Фармакокинетика
Фармакокинетическая характеристика Коартема ограничена отсутствием внутривенного препарата и очень высокой меж-и внутрипредметной вариабельностью концентраций артеметера и люмефантрина в плазме крови и производных фармакокинетических параметров (AUC, Cmax).
Поглощение
Артеметер всасывается довольно быстро, и дигидроартемизинин, активный метаболит артеметера, быстро появляется в системном кровообращении, причем пиковые концентрации обоих соединений в плазме достигаются примерно через 2 часа после приема препарата. Средние значения Cmax и AUC артеметера колебались между 60.0-104 нг/мл и 146-338 нг·ч/мл соответственно у кормленных здоровых взрослых после однократной дозы Коартема, 80 мг артеметера/480 мг люмефантрина. Средние значения Cmax и AUC дигидроартемизинина варьировали в пределах 49.7-104 нг/мл и 169-308 нг·ч/мл соответственно. Абсорбция люмефантрина, высоко липофильного соединения, начинается после задержки до 2 часов с пиковой концентрацией в плазме (в среднем между 5.10-9.80 Мкг/мЛ) примерно через 6-8 часов после дозирования. Средние значения AUC люмефантрина варьировали от 108 до 243 мкг·ч/мл. Пища усиливает всасывание как артеметера, так и люмефантрина: у здоровых добровольцев относительная биодоступность артеметера была увеличена более чем в два раза, а люмефантрина-в шестнадцать раз по сравнению с условиями натощак, когда Коартем принимался после обезжиренной пищи
Было также показано, что пища увеличивает абсорбцию люмефантрина у больных малярией, хотя и в меньшей степени (примерно в два раза), скорее всего, из-за более низкого содержания жира в пище, проглоченной остро больными пациентами. Данные по пищевому взаимодействию показывают, что абсорбция люмефантрина в условиях голодания очень плохая (предполагая 100%-ную абсорбцию после обезжиренной пищи, количество, поглощенное в условиях голодания, будет составлять <10% от дозы). Поэтому пациентам следует рекомендовать принимать лекарство с нормальной диетой, как только пища станет переносимой.
Распределение
Артеметер и люмефантрин хорошо связываются с белками сыворотки крови человека искусственный (95,4% и 99,7% соответственно). Дигидроартемизинин также связывается с белками сыворотки крови человека (47-76%).
Биотрансформация
Артеметер быстро и экстенсивно метаболизируется (существенный метаболизм первого прохода) . искусственный и у людей. Микросомы печени человека метаболизируют артеметер до биологически активного основного метаболита дигидроартемизинина (деметилирование), преимущественно через изофермент CYP3A4/5. Этот метаболит также был обнаружен у людей in vivo.
Дигидроартемизинин далее превращается в неактивные метаболиты.
Фармакокинетика артеметера у взрослых зависит от времени.
Люмефантрин N-дебутилируется, главным образом CYP3A4, в микросомах печени человека. In vivo у животных (собак и крыс) глюкуронидация люмефантрина происходит непосредственно и после окислительной биотрансформации. У людей воздействие люмефантрина увеличивается при повторном введении Коартема в течение 3-дневного периода лечения, что согласуется с медленным выведением соединения. Системное воздействие метаболита десбутил-люмефантрина, для которого искусственный противопаразитарный эффект в 5-8 раз выше, чем у люмефантрина, составлял менее 1% от воздействия исходного препарата. Данные по десбутил-люмефантрину не доступны специально для африканской популяции. Искусственный, люмефантрин значительно ингибирует активность CYP2D6 в терапевтических концентрациях в плазме.
Устранение
Артеметер и дигидроартемизинин быстро выводятся из плазмы с конечным периодом полувыведения около 2 часов. Люмефантрин выводится очень медленно с периодом полувыведения от 2 до 6 дней. Демографические характеристики, такие как пол и вес, по-видимому, не оказывают клинически значимого влияния на фармакокинетику Коартема.
Для человека имеются ограниченные данные об экскреции с мочой. У 16 здоровых добровольцев ни люмефантрин, ни артеметер не были обнаружены в моче после введения Коартема, и были обнаружены только следы дигидроартемизинина (экскреция дигидроартемизинина с мочой составила менее 0,01% от дозы артеметера).
У животных (крыс и собак) неизмененный артеметер не был обнаружен в кале и моче из-за его быстрого и обширного метаболизма первого прохождения, но многочисленные метаболиты (частично идентифицированные) были обнаружены в кале, желчи и моче. Люмефантрин выводился в неизмененном виде с калом и со следами только в моче. Метаболиты люмефантрина выводились с желчью/калом.
Пропорциональность дозы
Никаких конкретных исследований пропорциональности дозы не проводилось. Ограниченные данные свидетельствуют о пропорциональном дозе увеличении системного воздействия люмефантрина при удвоении дозы Коартема. Для артеметера нет никаких убедительных данных.
Исследования биодоступности/биоэквивалентности
Системное воздействие люмефантрина, артеметера и дигидроартемизинина было сходным после введения Коартема в виде диспергируемых таблеток и измельченных таблеток у здоровых взрослых.
Системное воздействие люмефантрина было сходным после введения диспергируемых таблеток Коартема и интактных таблеток у здоровых взрослых. Однако воздействие артеметера и дигидроартемизинина было значительно ниже (на 20-35%) для диспергируемой таблетки, чем для интактной. Эти результаты не считаются клинически значимыми для применения диспергируемых таблеток в педиатрической популяции, поскольку в этой популяции была продемонстрирована адекватная эффективность диспергируемых таблеток Коартема. Диспергируемая таблетка не рекомендуется для применения у взрослых.
Пожилые люди
Никаких специфических фармакокинетических исследований у пожилых пациентов не проводилось. Однако нет никакой информации, предполагающей, что дозировка у пациентов старше 65 лет должна отличаться от таковой у более молодых взрослых.
Педиатрическая популяция
У пациентов с детской малярией средняя Cmax (CV%) артеметера (наблюдаемая после первой дозы Коартема) составила 223 (139%), 198 (90%) и 174 нг/мЛ (83%) для групп массы тела 5-<15, 15-<25 и 25-<35 кг соответственно по сравнению с 186 нг/мЛ (67%) у взрослых больных малярией. Ассоциированный средний Cmax ДГК составил 54.7 (108%), 79.8 (101%) и 65.3 нг/мЛ (36%) соответственно по сравнению со 101 нг/мЛ (57%) у взрослых больных малярией. AUC люмефантрина (среднее популяционное значение, охватывающее шесть доз Коартема) составила 577, 699 и 1150 Мкг-ч/мл для пациентов с детской малярией в группах массы тела 5-<15, 15-<25 и 25-<35 кг соответственно по сравнению со средним AUC 758 Мкг-ч/мл (87%) у взрослых пациентов с малярией. Период полувыведения артеметера и люмефантрина у детей неизвестен
Печеночная и почечная недостаточность
Никаких специфических фармакокинетических исследований не проводилось ни у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью, ни у пожилых пациентов. Первичный механизм клиренса как артеметера, так и люмефантрина может быть нарушен у пациентов с печеночной недостаточностью. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью не исключено клинически значимое увеличение воздействия артеметера и люмефантрина и/или их метаболитов. Поэтому следует соблюдать осторожность при дозировании препарата пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью. На основании фармакокинетических данных у 16 здоровых лиц, показывающих отсутствие или незначительную почечную экскрецию люмефантрина, артеметера и дигидроартемизинина, коррекция дозы для применения Коартема у пациентов с почечной недостаточностью не рекомендуется.
Фармакологическая группа
противомалярийные препараты, шизонтоцид крови, код АТС: P01 BF01.
Взаимодействие
Непригодный.
Особые меры предосторожности при утилизации и другой обработке
Для лечения детей и младенцев следует назначать упаковку из 24 таблеток. Врач и фармацевт должны проинструктировать родителя или опекуна о дозировке для своего ребенка и о том, что для полного лечения потребуется переменное количество таблеток (в зависимости от массы тела ребенка). Поэтому весь пакет не может быть использован. После успешного лечения оставшиеся таблетки следует выбросить или вернуть фармацевту.
Доступно в странах
A-Z index:
ЛЕКЦИИ
17
УДК 616.936.1-085.283.926«312»(042) А.Ф. Попов, В.П. Сергиев, В.А. Иванис
СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАЛЯРИИ
Владивостокский государственный медицинский университет,
Институт медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского (г. Москва)
Ключевые слова: малярия, этиотропные средства.
Лечение малярии заключается в купировании острых приступов болезни, предотвращении рецидивов и гаметоносительства, а также в восстановлении функций организма. Этиотропное лечение следует назначать немедленно после установления диагноза и взятия крови для паразитологического исследования [1]. Учитывая возможность летальных исходов при тропической малярии, быстрый переход от доброкачественного течения к злокачественному, в случае невозможности лабораторного подтверждения диагноза необходимо провести превентивное лечение.
Основная цель клинического обследования больного малярией или больного с подозрением на нее — оценить тяжесть болезни и возможный риск осложнений [3]. Необходимо следить за процессом усвоения табле-тированных препаратов, особенно при наличии рвоты. Если у пациента была рвота менее чем через 30 мин. после перорального приема препарата, следует повторно принять ту же дозу. Если рвота отмечалась через 30-60 мин. после приема таблеток, то дополнительно назначают еще половину дозы этого лекарства.
Противомалярийные препараты делятся на тканевые и кровяные шизонтоциды. Выбор препарата зависит от целей применения с учетом периода инфекции (острый или рецидив). Для лечения острых проявлений малярии назначают кровяные шизонтоциды. При обнаружении P. vivax, P. ovale, P. malariae применяют препараты группы 4-аминохинолинов (хлорохин, амодиа-хин и др.) по схеме (табл. 1). Имеются отдельные сообщения о резистентности штаммов P. vivax к хлорохину в Бирме, Индонезии, Папуа-Новой Гвинее и Вануату. В этих случаях терапию следует проводить мефлохином или хинином по схеме лечения неосложненной тропической малярии [7]. С целью радикального излечения (предупреждения отдаленных рецидивов) при заболевании, вызванном P. vivax или P. ovale, по окончании курса хлорохина применяют тканевой шизонтоцид — примахин. Его назначают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки. Для взрослого суточная доза составляет 1 табл., содержащую 15 мг основания. Штаммы P. vivax, резистентные к примахину (т. н. штаммы типа Чессон) встречаются на островах Тихого океана и в Юго-Восточной Азии. В этих случаях одной из рекомендуемых схем является прием примахина в до-
зе 0,25 мг/кг (основания) в сутки в течение 21 дня. При назначении примахина возможен внутрисосудистый гемолиз у лиц с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидро-геназы эритроцитов. У больных с дефицитом этого фермента при необходимости можно применять альтернативную схему лечения (примахин 0,75 мг/кг в сутки 1 раз в неделю на протяжении 8 недель).
Во многих эндемичных регионах мира у малярийных паразитов, преимущественно у P. falciparum, регистрируется резистентность к противомалярийным препаратам [6]. В ряде стран Африки и Юго-Восточной Азии хлорохин заменен в качестве препарата первой линии на сульфадоксин/пириметамин (фанзидар). Однако не следует переоценивать замену хлорохина по двум причинам. Во-первых, новые препараты значительно дороже и менее доступны населению, во-вторых, адаптационные возможности плазмодия могут свести к нулю их эффективность. Уже сейчас устойчивость к фанзидару в ряде стран Африки находится на уровне 20-30 %. В Приморье применение хлорохина было эффективно у больных тропической малярией, уровень па-разитемии снижался уже через 2-3 часа даже при поздно начатом лечении [5]. Хорошие результаты получены при лечении неосложненной малярии комбинацией арте-суната с другими препаратами, в частности с мефлохи-ном и хинином, что позволяет если не предотвратить, то задержать развитие устойчивости к артесунату, который рекомендован ВОЗ в качестве препарата первой линии в хлорохиноустойчивых регионах [4, 8]. Выход из создавшегося положения видится в трех направлениях.
1. Преодоление резистентности путем добавления хлорохиносенсибилизирующих препаратов (хлор-фениламина, цитолопрама, оксапротина, номи-фензина, амитриптилина, верапамила и др.).
2. Сочетание нескольких противомалярийных средств, затрудняющих адаптацию плазмодиев.
3. Разработка принципиально новых препаратов.
Иногда практика подсказывает и более простое решение вопроса лекарственной устойчивости. В Камеруне резистентность к хлорохину, наблюдавшаяся с конца 80-х годов ХХ века, пошла на убыль и колеблется на приемлемом уровне (от 0 до 13%). Это связывают со значительным уменьшением применения хлорохина за последние 10 лет. Для неиммунных лиц в соответствии с рекомендациями ВОЗ при обнаружении в крови P. fal-ciparum в случаях нетяжелого течения и отсутствия прогностических неблагоприятных лабораторных показателей препаратами выбора являются мефлохин или га-лофантрин (табл. 1). Однократное применение мефло-хина в дозе 15 мг/кг (или в два приема с интервалом 6 часов при большом весе больного) обеспечивает быстрое уничтожение паразитов. Устойчивость возбудителей тропической малярии к мефлохину зарегистрирована в странах Индокитая [4, 8]. В связи с этим возможно увеличение дозы мефлохина до 25 мг/кг, назначаемой в два приема через 6-24 часа. Препарат противопоказан при эпилепсии и психических нарушениях, а также в I триместре беременности. Из-за кардиотоксичности
мефлохин не рекомендуется сочетать с близкими по действию препаратами (хинин, хинидин, галофантрин, хлорохин), а также с 0-блокаторами и антагонистами кальция. В случае использования галофантрина рекомендуется повторный курс через неделю. В связи с токсическим воздействием на проводящую систему сердца при лечении галофантрином рекомендуется проведение электрокардиографии. Галофантрин противопоказан при беременности, болезнях сердца с предрасположенностью к удлинению интервала QT, при одновременном приеме препаратов, удлиняющих QT. Галофантрин можно использовать для лечения малярии не ранее чем через 3 недели после мефлохина [2, 3].
При отсутствии мефлохина и галофантрина, противопоказаниям к назначению этих препаратов или резистентности к ним назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). Тетрациклин принимают по 0,5 г 2 раза в день в течение 7-10 дней, он может быть заменен на доксициклин в суточной дозе
0.1.г с длительностью приема 7-10 дней.
В регионах, где отмечается резистентность P.falci-parum к фанзидару, мефлохину и хинину, для лечения неосложненной малярии рекомендуется комбинация мефлохина с препаратами артемизинина (артесунат, артеметр) [8]. Препараты артемизинина очень быстро проявляют свое действие как на кровяные стадии паразита, так и на гаметоциты. Однако они характеризуются быстрым выведением из организма, что обусловливает возникновение рецидивов малярии. Целесообразно назначать их в комбинации с мефлохином:
1. Артемизинин — 20 мг/кг за два приема в 1-й день и 10 мг/кг однократно на 2-й и 3-й день. Мефлохин в дозе 15 мг/кг однократно на 2-й день или в дозе 25 мг/кг в два приема во 2-й и 3-й день;
2. Артесунат — 4 мг/кг два раза в день в течение 3 дней. Мефлохин назначается так же, как и в комбинации с артемизинином;
3. Артеметр — 3,2 мг/кг один раз вдень в течение 3 дней. Назначение мефлохина проводится аналогично лечению артемизинином.
Схемы лечения малярии
Препарат Схема применения
первая доза, мг/кг последующие дозы курс, дни
мг/кг интервал, ч
Хлорохин 10(основания) 5 6-8 3
Фанзидар
(сульфадоксин + пириметамин) 2,5 + 1,25 — — 1
Хинина сульфат, кинимакс 10 (основания) 7,5 8 7-10
Мефлохин 15 (основания) — — 1
Галофантрин 8 (соли) 8 6 1
Артеметр 3,2 1,6 24 7
Артесунат 4 2 12 7
Хинин + тетрациклин 10 + 1,5 10 + 5 8+6 10 + 7
Коартем
(артеметр + люмефантрин) 1,3 + 8 1,3 + 8 8 3
В случае непереносимости мефлохина возможна монотерапия. Однако это резко увеличивает вероятность рецидива. Поэтому препараты артемизинина назначают в течение не менее 7 дней: артемизинин — 20 мг/кг за 2 приема в течение 1-го дня, 10 мг/кг один раз в течение 2-7-го дней (дозы артесуната и артеметра указаны в табл. 1). Для лечения неосложненной малярии у неиммунных лиц рекомендуется использовать коартем. Препарат содержит 20 мг артеметра и 120 мг люмефантрина. Коартем показан при лечении тропической малярии у взрослых и детей, независимо от устойчивости плазмодия к другим химиопрепаратам.
Хинин (кинимакс, киноформ) является основным средством для лечения тропической малярии у беременных. При неосложненной малярии у беременных, за исключением I триместра, можно использовать мефлохин. Этиотропная терапия у детей проводится с учетом возрастных особенностей (табл. 2). Для лечения рецидивов подбирают ранее не применявшийся препарат, либо используют прежний, но в комбинации с другими противомалярийными средствами. Лечение гамето-носительства проводят примахином или хлоридином в течение 1-3 дней в обычных терапевтических дозах. Назначение гамотропных препаратов не оправдано на эндемичных территориях, где не проводятся организованные противомалярийные мероприятия. При лечении больного необходимо контролировать уровень па-разитемии. Если через 48 часов от начала терапии численность P. falciparum существенно не уменьшается, следует заменить препарат или изменить схему лечения. По рекомендации ВОЗ выделяют 3 степени устойчивости P. falciparum. При устойчивости I степени после стандартного лечения паразитемия снижается до сублатентного уровня с последующим клиническим или паразитарным рецидивом. При устойчивости II степени паразитемия снижается значительно, а при устойчивости III степени снижения уровня паразитемии не происходит. ВОЗ [4] рекомендует использовать следующие принципы лечения тяжелой тропической малярии:
1. При раннем подозрении на тяжелую малярию больного необходимо перевести в учреждение как можно более высокого уровня. Следует провести первоначальную оценку клинического состояния;
2. Ранняя противомалярийная химиотерапия путем парентерального введения оптимальных доз препарата;
3. Меры по профилактике осложнений или обеспечение возможности их своевременного выявления и устранения;
4. Коррекция водного, электролитного и кислотно-основного равновесия;
5. Должный сестринский уход (напр., за больными в бессознательном состоянии);
6. Воздержание от вредных для больного дополнительных методов лечения (напр., кортикостероидотерапия).
Таблица 1
ЛЕКЦИИ
■
19
Тяжелое и осложненное течение тропической малярии, а также отсутствие эффекта от приема препарата внутрь и высокий уровень паразитемии, присоединение рвоты после приема таблетированных препаратов являются основанием для назначения этиотропной терапии парентерально. Летальный исход при осложненной малярии обычно наступает в течение 96 часов, поэтому цель лечения — достичь терапевтической концентрации противомалярийных препаратов как можно быстрее. Для этого применяют инъекционные формы хинина (кинимакс, киноформ) путем внутривенных медленных (в течение 4 час.) капельных вливаний или внутримышечных инъекций. Хинин назначают в дозе 25 мг/кг массы тела (но не более 1,5 граммов основания) в сутки, вводят в три приема через 8 часов. Препарат разводят в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9%-ного раствора №С1 и вводят внутривенно капельно. При необходимости хинин можно ввести в 20 мл раствора глюкозы внутривенно, медленно, в течение 10 мин. При затруднении внутривенных инфузий препарат назначают внутримышечно. Парентеральное введение продолжают до возможности перевода больного на перораль-ный прием лекарства. Продолжительность лечения хинином — 7-10 дней. После приема хинина возможно развитие гипогликемии, для устранения которой используют 40%-ный раствор глюкозы. В качестве альтернативного метода лечения этой формы тропической малярии можно использовать производные артемизини-на для парентерального введения. В тех случаях, когда парентеральное введение препаратов невозможно (например, в полевых условиях), можно применять арте-сунат в форме ректальных суппозиториев ^еСосар). Rectocap не дает полного паразитоцидного эффекта, но предотвращает летальный исход и предоставляет время для транспортировки больного в клинику. В неотлож-
ных ситуациях, при отсутствии указанных парентеральных форм, для лечения тропической малярии может быть использован противоаритмический препарат «Хи-нидин-глюконат». Первоначально его вводят в дозе 15 мг/кг массы тела внутривенно за 4 часа, далее 7,5 мг/кг внутривенно за 4 часа с повторением каждые 8 часов. Инъекции прекращают, когда больной сможет принимать препараты внутрь. При лечении осложненных форм (церебральная малярия, алгид), первая доза 7 мг/кг (основания) хинина вводится быстрой перфузией в течение 30 мин. Затем вводится еще 10 мг/кг внутривенно капельно в течение 4 часов. Таким образом, больной получает 17 мг/кг хинина (основания) в течение первых 4,5 часов от начала лечения. По другой схеме первоначальная доза 20 мг/кг хинина (основания) вводится в течение 4 часов. Обе схемы удовлетворительно переносятся больными и не инициируют сердечнососудистых или нервных нарушений. Медленное введение хинина не вызывает столь резкого снижения сахара крови, как быстрая перфузия. Поддерживающая доза 10 мг/кг назначается с интервалами в 8 часов, с длительностью введения — 1,5-2 часа.
Для лечения детей рекомендуется введение ударной дозы 15 мг/кг хинина (основания) внутривенно капельно в 5%-ном растворе глюкозы в течение 4 часов. Поддерживающая доза — 10 мг/кг — вводится в течение 2 часов с интервалом в 12 часов. Эта же доза применяется и при внутримышечном введении, но хинин рекомендуется разводить в 5 раз в дистиллированной воде. Ударная доза делится на 2 инъекции и вводится в разные ягодицы. Поддерживающая доза вводится по очереди в одну и вторую ягодицы.
В качестве альтернативного метода лечения осложненной формы заболевания используется арте-метр для внутримышечного введения в течение 7 дней
Таблица 2
Суточные дозы препаратов для лечения малярии у детей
Препараты День Возраст, лет
до 1 1-4 5-8 9-15
Фанзидар 1 0,5 табл. или 0,25 ампулы 0,5 табл. или 0,25-0,75 ампулы 1 табл. или 0,75-1 ампула 2 табл. или 1,5-2 ампулы
Хлорохина сульфат, дифосфат 1-2 3 15 мг/кг (10 мг/кг + 5 мг/кг основания в 2 приема через 6 часов 5 мг/кг (основания) в сутки в 1 прием
Амодиахин 1-3 25-30 мг/кг (основания) в сутки в 1 прием
Хинина хлоралгидрат, кинимакс, киноформ 1-7-10 25 мг/кг (основания) в сутки в 3 приема через 8 часов
Артеметр 1 2-7 3,2 мг/кг в сутки в 1 прием внутримышечно 1,6 мг/кг в сутки в 1 прием внутримышечно
Артесунат (арсумакс) 1 2-7 4 мг/кг в сутки в 2 приема через 12 часов 2 мг/кг в сутки в 2 приема через 12 часов
Галофантрин (халфан) 1 Не рекомендуется 8 мг/кг в 3 приема через 6 часов
Мефлохин 1 До 2 лет не рекомендуется. 15 мг/кг в 1 прием.
Коартем 1 2,3 Не рекомендуется 2 табл. в 2 приема через 8 часов 1 табл. в 1 прием 4 табл. в 2 приема через 8 часов 2 табл. в 1 прием 6 табл. в 2 приема через 8 часов 3 табл. в 1 прием
в комбинации с одной дозой мефлохина. Этиотропную терапию заканчивают после исчезновения паразитов из крови. Одновременно проводят патогенетическую терапию. Из-за возможности развития почечной недостаточности количество вводимой жидкости должно соответствовать количеству выделяемой мочи. Патогенетическая терапия направлена на уменьшение проницаемости сосудистых стенок, метаболического ацидоза, гиперазотемии, на устранение церебрального отека. Опыт лечения церебральной малярии свидетельствует о неэффективности и даже опасности некоторых препаратов: кортикостероиды, осмотические диуретики, применяющиеся для борьбы с отеком мозга (мочевина, маннитол), декстран с низким удельным весом, адреналин, гепарин, простациклин, трентал, циклоспорин А, гипериммунные сыворотки. Не рекомендуется также гипербарическая оксигенация. При лечении ге-моглобинурийной лихорадки отменяют препараты, вызывающие гемолиз. Проводится этиотропная терапия с учетом резистентности штаммов P. falciparum. В тяжелых случаях назначают кортикостероидные гормоны. При выраженной анемии переливают одногруппную кровь или эритроцитарную массу (200-300 мл). При анурии проводят перитонеальный диализ или гемодиализ. Лечение почечной недостаточности, острого гемолиза с анемией и шоком, отека легких и других осложнений злокачественной малярии проводят на фоне применения противомалярийных препаратов по общим принципам синдромальной терапии. Больные с тяжелым течением малярии должны госпитализироваться в специализированные отделения интенсивной терапии и реанимации. Эффективность лечения малярии оценивают по трем градациям: ранняя неэффективность, поздняя неэффективность и эффективное лечение. Ранняя неэффективность:
• развитие симптомов тяжелой малярии на 1-й, 2-й или
3-й день лечения на фоне паразитемии;
• температура от 37,5°С на 2-й день лечения и увели-
чение уровня паразитемии по сравнению с уровнем до лечения;
• температура от 37,5°С на 3-й день лечения при наличии паразитемии;
• паразитемия на 3-й день лечения от 25% по сравне-
нию с паразитемией до лечения. Поздняя неэффективность:
• развитие симптомов тяжелой малярии с паразитеми-
ей с 4-го по 28-й день от начала лечения при отсутствии признаков ранней неэффективности;
• температура от 37,5°С при наличии паразитемии с 4-го
по 28-й день лечения при отсутствии признаков ранней неэффективности. Эффективность лечения:
• температура ниже 37,5°С и отсутствие паразитемии
на 28-й день от начала лечения при отсутствии признаков ранней и поздней неэффективности. Контроль лечения проводится путем исследования толстой капли крови с подсчетом паразитов в 1 мкл крови. Эти исследования выполняют ежедневно с 1-го по
7-й день от начала специфического лечения. В случае исчезновения возбудителя в пределах этого периода дальнейшие исследования препаратов крови проводятся на 14-й, 21-й и 28-й день от начала лечения. При выявлении резистентности и, соответственно, неэффективности лечения противомалярийный препарат заменяют на специфический препарат другой группы, исследование крови вновь повторяют по схеме, указанной выше. За больными, перенесшими тропическую малярию, рекомендуется установить диспансерное наблюдение в течение 1-2 месяцев и с интервалом 1-2 недели проводить паразитологическое исследование крови. Диспансеризация лиц, перенесших малярию, вызванную P. vivax, P. ovale и P. malariae, должна проводиться в течение 2 лет. Любое повышение температуры у них требует лабораторного исследования крови на предмет обнаружения малярийных плазмодиев.
Таким образом, чем раньше начинается этиотроп-ная терапия от момента первых клинических проявлений малярии, тем легче протекает заболевание. Несмотря на проблемы, связанные с лекарственной устойчивостью, малярия при ранней диагностике и срочной терапии остается излечиваемой болезнью.
Литература
1. Бронштейн A.M., Сергиев В.П., Лучшее В.И. и др.// Русский мед. журнал. — 1998. — № 3. — С. 1-15.
2. Попов А.Ф. Тропическая малярия у неиммунных лиц (диагностика, патогенез, лечение, профилактика): Дисс… докт. мед. наук. — М., 2000.
3. Попов А.Ф., Никифоров Н.Д., Бронштейн A.M. и др. Лечение и профилактика малярии: Методические рекомендации. — М., 2000.
4. Практическая химиотерапия малярии// Серия техн. докл. ВОЗ № 805. — Женева, 1993.
5. Руководство по эпидемиологическому надзору за малярией в Российской Федерации/ Под ред. В.П. Сер-гиева. — М., 2000.
6. Северов М.В., Попов А.Ф., Чирков В.П.//Мед. пара-зитол. — 2000. — № 2. — С. 59-62.
7. Warrel D.A., Molyneux M.E., Beales P.F.// Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. — 1990. — Vol. 84, suppl. 2. — P. l-65.
8. WHO Model Prescribing Information, Drugs Used in Parasitic Diseases — Geneva: WHO, 1995.
Поступила в редакцию 11.06.02.
PRESENT-DAY TREATMENT OF MALARIA A.F. Popov, V.P. Sergiev, V.A. Ivanis Vladivostok State Medical University, Institute of Medical Parasitology and Tropical Medicine (Moscow) Summary — The paper provides a survey of literature and data of own investigations, which is dedicated to the features of tropical malaria epidemiology and treatment in the current conditions. Describing the treatment regimens for adults and children, the authors discuss the advantages and disadvantages of the present chemicals and draw a conclusion that notwithstanding the problems associated with the drug resistance of the pathogen, provided that there is an early detection, malaria is still curable disease.
Pacific Medical Journal, 2003, No. 4, p. 17-20.