Paroticin ушные капли инструкция

Все про ушные капли знает детский ЛОР Аверьянова Татьяна Александровна. С ней мы и будем разбираться в этом интересной теме.

Ушные капли — популярные лекарственные препараты, которые свободно продаются в аптечной сети. Пациенты ценят их за отчетливый терапевтический эффект и удобство в применении.

Препараты с противовоспалительными и антибактериальными свойствами быстро уменьшают симптомы болезни, позволяют в короткие сроки устранить отеки и болевые ощущения. Капли лечебно-профилактического действия дают возможность избавиться от дискомфорта при серных пробках и значительно улучшить самочувствие.

Выбор лекарственных средств действительно достаточно широк, самостоятельно разобраться в тонкостях их назначения сложно. Наилучшее решение — прислушаться к мнению специалиста и выбрать подходящие из предложенных врачом.

Показания для назначения

Воспалительные процессы в ухе зачастую сопровождаются интенсивными болями. Именно они служат основной причиной обращения за медицинской помощью к врачу-отоларингологу. Один из методов лечения — местное применение ушных капель.

Врач рекомендует применять их в качестве основного или дополнительного средства терапии в таких случаях:

• Воспалительные заболевания уха, связанные с инфекциями. Широко используются при наружном отите.
• Воспаления уха, вызванные другими причинами. Отит может развиться после длительного пребывания в воде (“ухо пловца”) после плавания в бассейне или купания  в открытом водоеме. Из-за частого контакта с водой вымывается сера, которая защищает кожу слухового прохода. Результат — присоединение инфекции.
• Ошибочное использование средств ухода, неудачные попытки избавиться от серных пробок в слуховом проходе. Источником инфекции нередко становятся ушные палочки. Они не предназначены для чистки ушей, хранятся зачастую в ванной комнате, где тепло и влага благоприятствуют размножению микроорганизмов. Погрешности гигиены вызывают раздражение кожи и необходимость использования противовоспалительных капель.

Любое лекарственное средство содержит в себе активные компоненты, и у каждого из них есть свои показания и противопоказания к применению.

Для правильного выбора препарата перед покупкой нужно проконсультироваться с врачом-отоларингологом.

Детская клиника “Наше время” — лечебное учреждение доказательной медицины, где все врачи строго придерживаются ее принципов. Когда родители приобретают для своего ребенка препарат по рецепту нашего врача, они могут быть уверены:

• Все назначения доктор делает на основе данных современной медицинской науки, которые получены при серьезных клинических исследованиях.
• Информация о применяемых препаратах содержится в авторитетных источниках — рекомендациях для врачей и протоколах ведения пациентов с заболеваниями ЛОР-органов. Все они одобрены экспертами Минздрава РФ.
• В клинике не существует никаких коммерческих планов торговли медицинскими препаратами, не ставится цель расширить чек продаж. Специалист назначает только то, что приносит пользу ребенку.

О каких бы каплях ни шла речь, нужно помнить, что приобретать их по рекомендациям знакомых или работников аптеки нельзя. Только врач может учесть особенности действия препарата применительно для каждого ребенка и назначить лекарство с минимальным риском побочных эффектов.

Виды ушных капель

Ушные капли подразделяются на виды по механизму своего действия. Он зависит от состава лекарственного препарата. Врач выбирает капли из 4 основных видов.

Антибактериальные 

В препаратах этой группы обязательно присутствует антимикробное вещество-антибиотик. Он необходим для лечения наружных отитов, применяется при острых и хронических формах заболевания. 

Основные компоненты таких капель обладают широким спектром действия против различных бактерий. Врач назначает препарат с учетом чувствительности микрофлоры к активному веществу. Обязательно учитываются наличие возможной аллергии к препарату и взаимодействие с другими лекарственными средствами.

Антибактериальные капли бессмысленно назначать при грибковых и вирусных инфекциях, на эти микроорганизмы антибиотики не действуют.

Противогрибковые

Эффективны при грибковой инфекции наружных слуховых путей.  Врач назначает капли этой группы при подтвержденном в лаборатории диагнозе грибкового воспаления. Традиционные антибактериальные медикаменты не влияют на  грибковую флору. Их ошибочное назначение приводит к затягиванию болезни и излишней аллергизации пациента.

В запущенных случаях, при слабом положительном ответе на местную противогрибковую терапию врач назначает лечение системными противогрибковыми препаратами. Они даются в виде таблеток или инъекций. При этом учитывается и определенный вид грибка, ставшего причиной воспаления. Разобраться во всех тонкостях лечения может только врач. 

Обезболивающие

Эта группа капель обычно имеет сложный состав и включает в себя противомикробные, противовоспалительные, анестезирующие компоненты. 

Хотя антибиотики сами по себе уменьшают воспаление и боль, но для особо чувствительных пациентов их действия бывает недостаточно. При сильно выраженном болевом синдроме вместо капель используются обезболивающие препараты, которые пациент принимает внутрь. Широко применять капли комбинированного состава удается не всегда, т.к.часто присутствуют ограничения для использования отдельных компонентов препарата.

Капли для лечения серных пробок

Скопления неудаленной ушной серы из наружного слухового прохода образуют так называемые серные пробки. Они доставляют выраженный дискомфорт, а иногда и болевые ощущения с нарушением слуха. 

В зависимости от особенностей каждого пациента врач решает, как извлечь пробки из уха — активным промыванием или постепенным размягчением и удалением серы. Правильно примененный препарат помогает предупредить развитие воспалительных осложнений. 

Состав капель подбирается индивидуально:

• Капли на водной основе. Чаще используются для профилактики избыточного образования серы, отлично подходят для регулярных гигиенических мероприятий. Медикаменты частично расщепляют и растворяют плотную пробку, после чего она легко удаляется обычными средствами для ухода (ватными фитильками). 

Самостоятельно назначать такие лекарства тоже нельзя — они могут навредить при воспалительных явлениях в ухе и прободении слуховой перепонки.

• Масляные капли. Действуют более мягко, не вступают в химическое взаимодействие с серными образованиями. Масло смазывает ушные стенки и места плотного прикрепления пробок. Вскоре ушной секрет безболезненно и постепенно покидает ушной проход, а новые порции серы еще некоторое время не скапливаются на поверхности кожи.

Такие капли используются редко, т.к. при большом скоплении размягченной серы и попытке удалить ее ватными фитильками может образоваться дополнительная пробка. Наилучшее решение в такой ситуации — обратиться к ЛОР-врачу.

Как работают капли

Механизм действия ушных капель определяется их составом. Местное действие препаратов предпочтительнее внутреннего или парентерального:

• отсутствуют системные побочные эффекты, местные проявляются редко
• в очаге болезни создается высокая концентрация действующего вещества
• скорость действия антибиотиков выше, т.к. они попадают непосредственно в очаг инфекции и не успевают нейтрализоваться в общем кровотоке

При использовании лекарственных препаратов в виде капель нужно помнить, что их нельзя применять холодными — возможно сильное головокружение.

У пациентов с повышенной чувствительностью к одному из компонентов капель могут внезапно появиться опасные симптомы, которые требуют немедленного обращения за медицинской помощью:

• затрудненное дыхание
• отечность в области лица и языка
• ощущение сильного жжения в ухе в сочетании с покраснением кожи, ее отеком и зудом
• потеря слуха

Во время лечения каплями рекомендуется соблюдать меры предосторожности:

• закапывать препарат только в больное ухо
• использовать кратковременно и строго в соответствии с инструкцией
• не применять в гигиенических целях ушные палочки, т.к. при наличии воспаления они могут травмировать уже поврежденные участки слухового прохода и ухудшить ситуацию
• обращать внимание на указанную в инструкции возможность лечения препаратом при повреждении слуховой перепонки

Наиболее популярны среди врачей и пациентов ушные капли разнонаправленного действия.

Отофа

Капли с антибиотиком рифамицином помогают справиться с острым и хроническим воспалением наружного и среднего уха. Препарат может использоваться в любой стадии воспалительного процесса, в том числе при перфорации барабанной перепонки. Обезболивающим эффектом не обладает.

Подходит взрослым и детям любого возраста, а также беременным. Единственная неприятная особенность — способность прокрашивать кожу слухового прохода и перепонку в желтый цвет. 

Анауран

2 антибиотика (полимиксин В, нетилмицин) и лидокаин в составе препарата обеспечивают противомикробное и анальгетическое действие. При перфорации слуховой перепонки применять нельзя из-за присутствия аминогликозида и лидокаина.

Капли удобны в использовании у взрослых и детей, эффективны в начале острого отита и при наружном воспалении.

Полидекса

Антибактериальное действие двух компонентов (полимиксина В и нетилмицина) дополняется противовоспалительным эффектом глюкокортикоида дексаметазона. Препарат ограничен в применении — не назначается беременным, кормящим женщинам и при перфорированной барабанной перепонке.

При остром отите помогает в самом начале заболевания, удобен при лечении наружного отита.

Софрадекс

Препарат отличается широким антибактериальным спектром действия благодаря присутствию двух антибактериальных компонентов. Активен по отношению к многим устойчивым бактериям. Дексаметазон придает дополнительные противовоспалительный и противоаллергический эффекты.

Может применяться для закапывания ушей и глаз одновременно, поэтому назначается при начинающихся отитах, конъюнктивитах и воспалениях век, кроме случаев перфорации перепонки уха.

Кандибиотик

Сложный состав капель обеспечивает обезболивающее, антибактериальное и противогрибковое действие при наружном отите и начальной стадии воспаления среднего уха. Противомикробный спектр препарата довольно широкий, поэтому капли такого состава используются при неизвестном возбудителе болезни.

Нельзя применять при повреждении барабанной перепонки и в младшем детском возрасте.

Комбинил

Присутствие фторхинолонового антибиотика ципрофлоксацина и гормонального компонента делает капли эффективными в случае устойчивости микрофлоры к другим противомикробным препаратам.

Не применяется для лечения детей до 15 лет, беременных и кормящих женщин. При наружном отите быстро подавляет воспалительные явления.

Ципромед

В составе капель — жидкая форма антибиотика ципрофлоксацина. Один из ограниченного числа препаратов, которые можно применять при перфорации барабанной перепонки. Успешно назначается для лечения как наружных, так и средних отитов на любой стадии заболевания. Капли используются после травм уха и извлечения из него инородных тел.

Не рекомендуется для применения в детском возрасте.

Данцил

Капли с антибактериальным действием офлоксацина разрешены взрослым и детям с годовалого возраста. По своей эффективности препарат приравнивается к действию системных антибиотиков, используется при перфоративных средних отитах с хроническим течением.

Не рекомендуется для терапии у детей до 1 года, а также во время беременности и лактации.

Как правильно выбрать капли

Определиться с выбором помогает ЛОР-врач. На приеме отоларинголог определяет причину болевых ощущений в ухе, выявляет наличие воспаления и его активность, предполагает наиболее вероятного возбудителя инфекции. 

На выбор ушных капель влияют:

• диагноз заболевания
• основные симптомы (боль, отек)
• состояние барабанной перепонки
• наличие инфекции
• сведения об аллергических реакциях
• возраст пациента
• особые состояния организма (беременность, грудное кормление)

При выявлении болезней ЛОР-органов врач назначает комплексное лечение. Ушные капли — его важная часть.

Отиты у взрослых

Воспаления наружного уха — показание для применения капель.

Наружные отиты встречаются в различных клинических вариантах — рожистом, грибковом, аллергическом и т.д. Заболевания чаще развиваются на фоне активной бактериальной или грибковой инфекции. Иногда они бывают побочными явлениями терапии соседних органов.

Лечение наружных отитов консервативное или хирургическое. Если врач не находит показаний к операции, он назначает противовоспалительные препараты местного действия с антибактериальными или противогрибковыми компонентами. Дополнительно используются антибиотики системного действия.

С учетом диагноза рекомендуются ушные капли:

• при диффузном отите — с комбинацией различных средств, при этом обязательно учитывается наличие или отсутствие перфорации барабанной перепонки
• при рожистом воспалении — с пенициллинами или цефалоспоринами
• при отомикозе — с противогрибковыми компонентами

Средние отиты развиваются в барабанной полости (среднем ухе). Инфекционное воспаление сопровождается сильной болью, без лечения быстро приводит к перфорации перепонки и утрате слуха. Начальная, перфоративная стадии острого процесса и период выздоровления требуют совершенно разных подходов к лечению.

При средних отитах врач назначает системные антибиотики. Ушные капли могут дополнять системную антибиотикотерапию в тех случаях, когда требуется незначительное местное обезболивание. 

Воспаление внутреннего уха (лабиринтит) каплями не лечится. Болезнь возникает как осложнение среднего отита, туберкулеза. Заболевший человек утрачивает слух, чувство равновесия, перестает ориентироваться в пространстве, жалуется на головокружение и постоянную тошноту. Лечиться в домашних условиях невозможно! Заболевание опасно для жизни, т.к. часто поражается головной мозг.

Отиты у детей

Воспаления ушей инфекционной природы протекают аналогично заболеваниям взрослых. Капли в уши при воспалении детям назначаются с учетом возрастных особенностей. Не применяются фторхинолоны из-за негативного влияния на развитие хрящей и суставов.

Отиты как осложнение банальной ОРВИ часто протекают с высокой температурой и сильной болью в ушах. Они требуют системного применения антибиотиков.Иногда приходится сталкиваться с неинфекционными воспалениями среднего уха и слуховой трубы (евстахиитом). При аллергической природе заболевания отмечается малосимптомное течение отита со значительным отеком евстахиевой трубы и слизистой оболочки полости носа. 

В редких случаях ЛОР-врач рекомендует дополнять лечение лучшими ушными каплями для детей с глюкокортикоидными гормонами. Они обладают противовоспалительным и противоотечным действием.

В детском возрасте удобными для применения и одновременно эффективными ушными каплями являются:

• в периоде новорожденности — препараты с комбинированным лечебным действием Полидекса, Отофа, Анауран
• после 3 лет — антибактериальные и противовоспалительные капли Софрадекс, средство для растворения серных пробок А-Церумен
• старше 6 лет — противогрибковый Кандибиотик
• для подростков от 12 лет — антибактериальный Данцил
• старше 15 лет — антибиотик Ципромед

Лечение при беременности

Любые лекарственные препараты беременным женщинам назначает врач. Он учитывает срок беременности и клинический диагноз.  В первом триместре запрещено использование многих препаратов ввиду возможного негативного влияния на развивающегося ребенка, поэтому выбор капель тоже ограничен.

Если инфекционная природа болезни установлена, лечиться нужно безопасными медикаментами, которые прошли клинические испытания и не приносят вред будущему малышу. Перед покупкой капель рекомендуется внимательно ознакомиться с инструкцией по их использованию.

Ограничений по беременности и грудному вскармливанию не имеют:

• А-Церумен
• Ремо-вакс
• Отилиз

Используются только при крайней необходимости: 

• Кандибиотик
• Отофа

Исследования последней группы препаратов при беременности не проводились. Назначает их врач при отсутствии альтернативы.

Капли с эфирными маслами Ваксол и Церустоп у беременных не используются.

От каких капель лучше отказаться

При лечении ЛОР-заболеваний иногда возникают ситуации, когда применять ушные капли нельзя:

• Ряд препаратов может оказывать токсическое действие на слуховые рецепторы (например, аминогликозидные антибиотики).
• Некоторые средства нельзя применять при беременности и периоде грудного вскармливания (капли с фторхинолоновыми антибактериальными средствами).
• Врачу хорошо известно, что ушные капли на спиртовой основе совершенно недопустимы при поврежденной барабанной перепонке — можно безвозвратно утратить слух.

Нельзя использовать капли по одному шаблону для всех — многие не подходят для лечения заболевания у конкретного пациента:

• Противогрибковые капли не назначают без подтверждения грибковой инфекции. 
• Большинство капель с местными анестетиками нельзя использовать при нарушенной целостности перепонки между наружным и средним ухом.
• Есть капли, которые применяются в противоположной ситуации (Нормакс и Отофа работают, когда перепонка повреждена). Бесполезно пытаться лечить ими острые отиты при целой барабанной перепонке — препараты попросту не достигают места своего назначения.

Как правильно закапывать уши

Существует несколько несложных рекомендаций, согласно которым нужно правильно закапывать капли в уши ребенку или взрослому. Только тогда лекарства приносят ощутимую пользу:

• Для лечения болезни подходят только те, которые рекомендовал врач. Не стоит устраивать апробацию всей домашней аптечки, воспользоваться нужно препаратами, предназначенными для конкретного заболевания.
• Поскольку большинство капель хранятся в условиях холодильника, перед закапыванием их в уши флакончик следует подогреть до комнатной температуры.
• Перед использованием капель взрослому пациенту предлагают наклонить голову в сторону плеча, а ребенку — лечь на бок на здоровую сторону.

• Чтобы правильно закапать капли в ухо, нужно слегка оттянуть его кверху и только тогда направить в него необходимое количество препарата. В этом случае он попадет точно по месту предназначения.
• Капли нельзя передозировать. Их количество должно согласовываться с назначениями врача или инструкцией по применению лекарственного средства.
• После закапывания нужно попросить пациента полежать 5-10 минут на здоровом боку. За это время лекарство попадает к больному месту и начинает действовать.
• Ухо следует промокнуть сухой ватой и убрать излишки капель. Закрывать слуховой проход ватой не обязательно. Для другого уха аналогичные действия повторяются. 

Нелишне напомнить, что ушные препараты — такие же медикаменты, как и те, что вводятся в организм иными способами. Их нельзя применять “на всякий случай” и без назначения врача, чтобы впоследствии не лечить нежелательные эффекты и осложнения.

Выводы

1. Ушные капли — удобная лекарственная форма для лечения патологических процессов в наружном и среднем ухе. Использование препаратов строго по назначению и с учетом противопоказаний обеспечивает устойчивый положительный эффект от лечения.

2. Местное применение медикаментов хорошо переносится пациентами, побочные эффекты возникают редко и связаны в основном с нарушением техники закапывания.

3. Разнообразие видов ушных капель позволяет использовать их в разных клинических ситуациях. Всегда можно выбрать наиболее подходящий вариант с учетом состава капель и диагноза пациента.

4. Самостоятельное назначение и бесконтрольное применение капель опасно. Правильный выбор зависит от многих дополнительных факторов — преобладающих симптомов заболевания, возраста, наличия аллергии на медикаменты. Учесть все индивидуальные особенности и назначить правильное лечение может ЛОР-специалист.

5. Врачи клиники “Наше время” строго придерживаются принципов доказательной медицины. Решения о назначении лекарственных средств принимаются на основании достоверных научных сведений об эффективности и безопасности препаратов.

Источники

Price Comparison

Медикаментозная терапия наружного и среднего отита

Статьи

Опубликовано в журнале:
Вестник оториноларингологии, 1, 2012

Д.м.н. С.В. Оковитый, к.б.н. Д.Ю. Ивкин, к.м.н. С.В. Малыгин

Кафедра фармакологии (зав — д.м.н. С.В. Оковитый) Санкт-Петербургской государственной химико-фармацевтической академии

Medicamental therapy of otitis externa and otitis media

S.V. Okovity, D.YU. Ivkin, S.V. Malygin

Sankt-Peterburg State Chemico-Pharmaceutical Academy Цель работы — анализ существующих медикаментозных средств для лечения наружного и среднего отита. Рациональное применение представленных фармакологических средств позволяет добиться быстрой элиминации разнообразных этиологических факторов, уменьшения воспаления и повышения качества жизни больного. Одним из способов решения этой задачи является использование при наружном и среднем отитах комбинированных топических препаратов, содержащих комбинацию антибактериального, антимикотического, противовоспалительного и обезболивающего компонентов. В РФ этот принцип реализован в комбинированном четырехкомпонентном препарате кандибиотик, содержащем в своем составе хлорамфеникол, клотримазол, беклометазон и лидокаин. Наряду с высокой клинической эффективностью, обусловленной этиотропной и патогенетической направленностью его действия, препарат отличается большой безопасностью, так как его компоненты не обладают ототоксичностью при местном применении.
Ключевые слова: отит наружный, отит средний, медикаментозная терапия, Кандибиотик.

The objective of the present work was to analyse the available pharmaceutical products used for treatment of otitis media. The rational application of these medications makes it possible to eliminate rapidly a variety of etiological factors, reduce the severity of inflammation, and improve the quality of life of the patients. One of the approaches to the achievement of these goals for the patients with otitis externa and otitis media consists of the use of combined preparations containing antibacterial, antimycotic, anti-inflammatory and analgetic components. Candibiotic is a four-components drug composed of chloramphenicol, clotrimazol, beclomethasone and lidocaine. The advantages of Candibiotic include high therapeutic efficacy due to its ethiotropic and pathogenetic activity and safety as its components do not have ototoxicity in the case of local application).
Key words: otitis externa, otitis media, medicamental therapy, Candibiotic.

Наружный отит — воспаление кожи ушной раковины и наружного слухового прохода, которое может вызываться бактериями, вирусами, грибами. Наружный отит может протекать в виде фурункула наружного слухового прохода (ограниченный наружный отит), либо в форме разлитого воспаления (диффузный наружный отит). Кожа наружного слухового прохода имеет нормальную бактериальную флору, представленную, в частности, микрококками, коринебактериями и пропионебактериями, которые являются естественным защитным барьером организма, предохраняющим кожу от заражения. При наружном отите развивается патогенная флора, где доминируют P. aeruginosa (60%), S. aureus (9%) и S. epidermidis (9%), β-гемолитические стрептококки высеваются примерно в 5% случаев [1, 2]. Грибы выявляются примерно в 5—10% случаев наружного отита. Наиболее распространенными возбудителями (80—90%) являются представители родов Candida и Aspergillus.

Причинами наружного отита могут являться высокая влажность, попадание в ухо воды, загрязненной бактериями, высокая температура окружающей среды, механическое удаление ушной серы, являющейся защитным барьером на пути развития инфекции, попадание инородных объектов; использование слуховых аппаратов, травма кожи наружного слухового прохода, экзема, псориаз, себорейный дерматит [3].

Развитию и упорному течению диффузного наружного отита способствуют нарушение углеводного обмена, снижение резистентности организма, аллергия. Грибковое поражение нередко является результатом длительного лечения бактериального наружного отита препаратами, содержащими антибиотики, которое изменяет флору наружного слухового прохода. Таким образом, возникает смешанное бактериально-грибковое поражение. Тем не менее грибы иногда являются первичными патогенами, приводящими к наружному отиту, особенно при наличии повышенной влажности или тепла.

При лечении острого наружного отита нередко бывает достаточным применение местных лекарственных препаратов, при этом нет необходимости в проведении системной антибактериальной терапии. Системные антибиотики и антимикотики необходимы только в случае, если пациент иммуннокомпроментирован или воспаление распространяется за пределы наружного слухового прохода [4, 5]. Лечение наружного отита начинают с того, что © Коллектив авторов, 2012 слуховой проход очищается механически, при наличии выделений проводят промывание раствором фурацилина 1:5000 или стерильным физиологическим раствором с последующим тщательным высушиванием. Быстрый клинический эффект достигается использованием ушных капель, позволяющих создать высокие местные концентрации действующих веществ без системных побочных эффектов. Комбинация капель, содержащих кортикостероид и антибиотик широкого спектра действия — одно из эффективных средств при наружном отите бактериальной этиологии [6]. Тщательный туалет наружного слухового прохода и применение капель кортикостероида/антибиотика почти всегда позволяют уже через несколько дней ликвидировать отек, инфильтрацию и боль в ухе. При выраженном болевом синдроме дополнительно применяют анальгетики [4].

В случае, если воспаление не проходит после первой обработки или приобретает рецидивирующее течение, необходимо идентифицировать бактериального или грибкового возбудителя.

Учитывая полиэтиологичность заболевания (возможность присутствия бактериально-грибковой флоры), лечение должно включать антимикробное, антимикотическое, противовоспалительное и, при необходимости, противоболевое воздействие, что решается благодаря использованию комбинированных многокомпонентных препаратов (табл. 1).

Таблица 1. Состав ушных капель, применяемых для лечения отита в России

Примечание. ? — сведения о безопасности применения препарата в детском возрасте не приведены производителем; 1 — зарубежные аналоги разрешены при наружном отите с 6 мес, при среднем — с 12 лет, 2 — зарубежные аналоги разрешены с 6 мес, 3 — зарубежные аналоги разрешены при наружном отите с 1 года.

Помимо капель, для лечения наружного отита можно применять и другие лекарственные формы, например, мази и кремы. Так, широким антибактериальным спектром обладают мазь и крем мупироцина. Особенно ценным представляется то, что препарат практически не активен против представителей нормальной микрофлоры кожи. Имеются данные об активности препарата в отношении некоторых грибов [7].

Острый средний отит достаточно широко распространен, особенно часто заболевание наблюдается у детей первых лет жизни. В частности, установлено, что к годовалому возрасту 62,4% детей переносят острый средний отит однократно, а у 17,3% отмечаются три и более эпизода этого заболевания. По данным исследований, проведенных в США, за первые 3 года жизни острый средний отит переносят хотя бы один раз до 90% детей. Перенесенный в детском возрасте средний отит в 25,5% случаев является причиной развития тугоухости у взрослых [8—10]. В подавляющем большинстве случаев любые выделения из слухового прохода, боль в одном или обоих ушах и (или) понижение слуха обусловлены именно средним отитом; это заболевание является одной из наиболее частых патологий в отоларингологии, особенно у детей и чаще всего обусловливает назначение антибиотиков детям [11].

Основными возбудителями острого среднего отита являются S. pneumoniae (49%) и H. influenzae (29%). У детей младше 3 лет гемофильная палочка высевается гораздо чаще. M. catarrhalis обнаруживается, по разным данным, у 6—28%. S. pyogenes и S. aureus обусловливают до 30% случаев развития острого среднего отита. Около 12—35% посевов из барабанной полости оказываются стерильными [12—14].

В основе патогенеза острого среднего отита — дисфункция слуховой трубы и нарушение ее проходимости либо функциональные нарушения, связанные с неэффективностью механизма ее активного открытия. Оба механизма приводят к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но после попадания бактериальной или иной флоры принимает воспалительный характер, направленный на элиминацию возбудителя, регенерацию поврежденных тканей и восстановление функциональных структур. На первом этапе в очаге воспаления усиливается кровоток, повышается проницаемость стенок капилляров, увеличивается миграция клеток белой крови непосредственно в ткани. Затем запускаются защитные механизмы — выделяются медиаторы воспаления, свободные кислородные радикалы, что в остром периоде оказывает положительный эффект на воспалительный процесс. Однако длительное присутствие в очаге высокоактивных клеток и свободных радикалов приводит к серьезным изменениям тканей за счет преобразования коллагена и переокисления клеточных мембран. В этом случае изначально направленная на стимуляцию иммунитета и процессов репарации воспалительная реакция может перейти в неконтролируемую, образуется так называемый «порочный круг» (инфекция и воспаление усиливают друг друга), что способствует хронизации патологического процесса с развитием осложнений и присоединением суперинфекции [15].

Этиологическими факторами острого среднего отита могут служить также иммунодефицит (в частности, низкий уровень IgA, IgG2), ВИЧ-инфекция, генетическая предрасположенность [16].

С точки зрения фармакотерапевтических подходов к лечению острого наружного и среднего отитов целесообразно рассмотреть отдельные компоненты фармакотерапии.

Антибактериальные препараты. Системная антибактериальная терапия требуется, прежде всего, при эмпирическом лечении острого среднего отита у пациентов с болью в ухе и выраженной температурной реакцией (развитие острого гнойного воспаления). В этом случае, если пациент в течение последнего месяца не принимал антибиотики, то препаратом выбора является амоксициллин (0,5—1,0 г 3 раза в сутки), а антибиотиками резерва ко-амоксициллин (0,625 г 3 раза в сутки или 1,0 г 2 раза в сутки) или азитромицин (0,25 г 1 раз в сутки). Как вариант могут быть использованы перорально цефдинир, цефподоксим, цефпрозил или цефуроксим аксетил. Средний курс лечения — 5 сут [17].

В том случае, если пациент в прошлом месяце получал антибактериальные средства, то лечение следует начать с ко-амоксициллина (0,625 г 3 раза в сутки или 1,0 г 2 раза в сутки), а в качестве антибиотика резерва рассмотреть левофлоксацин (Глево) (по 0,5 г 1 раз в сутки) или моксифлоксацин (0,4 г 1 раз в сутки). Средний курс лечения — 7 сут. У пациентов с наличием факторов риска (сахарный диабет, патология печени, почек, сердечная недостаточность), антибактериальная терапия рекомендуется и при остром катаральном воспалении (препараты выбора — левофлоксацин (Глево) или моксифлоксацин) [17].

Если в течение 3 дней антибактериальной терапии улучшение не наступило, существует вероятность инфицирования S. pneumoniae, резистентным к β-лактамам. В этом случае, если пациент не принимал антибиотики в течение последнего месяца, препаратом выбора является ко-амоксициллин или левофлоксацин. Как вариант перорально назначают цефдинир, цефподоксим, цефпрозил, цефуроксим аксетил или цефтриаксон внутримышечно. В том случае, если в последний месяц пациент принимал антибиотики, препаратами выбора являются цефтриаксон (внутримышечно) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающие высокой активностью в отношении пенициллинрезистентных пневмококков и имеющие оптимальные показатели фармакокинетики (высокая биодоступность и хорошее проникновение в ткани) [18].

В случае, если боль в ухе и температурная реакция отсутствуют, у взрослых проводится местное лечение (ушные капли) с применением анальгетиков по требованию [19].

Местная антибактериальная терапия показана, прежде всего, при наружном отите и остром катаральном или гнойном среднем отите. Выбор препарата в этом случае будет, безусловно, эмпирическим, с учетом потенциальной антимикробной активности противомикробных компонентов (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная оценка минимальной подавляющей концентрации (мг/мл) некоторых антибактериальных компонентов ушных капель [20]

В том случае, если сформировалась перфорация барабанной перепонки, возможности местной терапии значительно сужаются, так как в этом случае неприменимы препараты, содержащие в своем составе ототоксические антибиотики (фрамицетин, гентамицин, неомицин, полимиксин В), а также спирты, феназон или холина салицилат.

Особый случай представляет лечение острого диффузного наружного отита («ухо пловца»). Эта патология представляет собой инфекционное поражение кожи наружного слухового прохода, которое чаще всего развивается после плавания или же в других ситуациях, когда уши подвергаются длительному воздействию воды, что провоцирует мацерацию эпителия и бактериальный рост (наиболее часто S. aureus, P. aeruginosa, Enterobacteriaceae).

При этой патологии в легком случае рекомендовано использование ушных капель, содержащих антибактериальные препараты с антипсевдомонадной активностью (ципромед, нормакс), а при тяжелом течении — левофлоксацин (перорально или внутривенно 0,5 г 1—2 раза в сутки) или пенемы (внутривенно 0,5 г 4 раза в сутки).

Важное значение при проведении топической терапии имеет безопасность компонентов ушных капель. В случае частого использования местных антибиотиков при лечении воспалений среднего уха следует обратить внимание на возможность поражения звуковосприятия. Считается, что при местном применении всасывается от 0,5 до 5% аминогликозидов, а воспаление среднего уха может способствовать проникновению антибиотиков к внутреннему уху. Подобным является действие токсинов (продуктов воспаления или распада бактерий), потенцирующих ототоксические эффекты препаратов [21]. Кроме того, некоторые составные части ушных капель (пропиленгликоль, хлоргексидин) могут также представлять опасность для внутреннего уха.

Несмотря на то что ототоксичность не является абсолютным противопоказанием для применения ушных капель, содержащих ототоксические антибиотики [22], в 1996 г. Всемирная организация здравоохранения рекомендовала не использовать аминогликозиды для местноголечения отита из-за их ототоксичности [23]. Наиболее безопасными, с точки зрения ототоксичности, являются хлорамфеникол и фторхинолоны. Некоторые данные по ототоксичности компонентов ушных капель представлены в табл. 3.

Таблица 3. Потенциальная ототоксичность некоторых компонентов ушных капель, применяемых в России [24, 25]

Примечание. Офл — офлоксацин, Нор — норфлоксацин, Цпр — ципрофлоксацин, Ген — гентамицин, Нео — неомицин, Фра — фрамицетин, Гра — грамицидин, Хло — хлорамфеникол, Пол — полимиксин В, Кло — клотримазол, Кси — ксилокаин, Дек — дексаметазон, Бет — бетаметазон, Бек — беклометазон, Хс — холина салицилат, (—) — топическая ототоксичность отсутствует, (+) — топическая ототоксичность возможна.

Противогрибковые препараты. Учитывая тот факт, что грибы выявляются примерно в 5—10% (по некоторым данным до 19,4%) случаев наружного отита, в случае подозрения на наличие грибковой инфекции или в рамках проведения эмпирической комбинированной терапии наружного отита, обоснованным является использование антимикотика [26]. На сегодняшний день в РФ зарегистрирован только один комбинированный препарат ушных капель (Кандибиотик), содержащий антимикотический компонент — клотримазол. Этот антимикотик является препаратом выбора при местном применении в лечении наружного и среднего отитов, обладает дополнительным антибактериальным действием (в отношении стрепто- и стафилококков, коринебактерий) при отсутствии потенциальной ототоксичности. Применение Кандибиотика показано при грибковых заболеваниях наружного и среднего уха с вторичной бактериальной инфекцией и с аллергическими и воспалительными проявлениями.

В том случае, если требуется системное введение антимикотиков (тяжелое поражение), то препаратами выбора являются амфотерицин В и вориконазол [17].

Противовоспалительные препараты являются наиболее частыми компонентами комбинированных препаратов ушных капель. В этом качестве выступают как стероидные противовоспалительные средства (дексаметазон, бетаметазон, беклометазон), так и нестероидные (феназон, холина салицилат). Их включение в комбинированные рецептуры призвано блокировать каскад медиаторных реакций и уменьшить выраженность воспаления (асептического или септического), сопровождающего развитие патологии уха. Это ведет к купированию таких симптомов воспаления, как боль, отек, расширение сосудов слизистой оболочки, избыточная экссудация. Именно поэтому противовоспалительная терапия является важным компонентом в лечении острого отита.

Глюкокортикоиды (ГК) через ряд внутриклеточных процессов способны увеличивать синтез различных регуляторных белков, в том числе т.н. липокортинов, обладающих высокой биологической активностью, одним из проявлений которой является блокада фермента фосфолипазы А2. Следствием этого является подавление образование простагландинов, тромбоксана А2 и лейкотриенов в начальной стадии (на этапе образования арахидоновой кислоты).

Благодаря подавлению активности ряда транскрипционных факторов (например NF×В), в значительной степени угнетается синтез интерлейкинов (IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8), TNF-α, играющих важную роль в развитии воспаления, снижется количество и угнетается активность эозинофилов, тучных клеток, Т-лимфоцитов.

ГК активируют ангиотензинпревращающий фермент и нейтральную эндопептидазу, в результате чего ускоряется разрушение брадикинина, участвующего в регуляции сосудистого тонуса, свертывания крови и процессов воспаления. Кроме того, под влиянием этих препаратов происходит уменьшение проницаемости стенки сосудов за счет повышения синтеза вазокортина и понижения образования или активности лизосомальных ферментов (протеаз, гиалуронидазы и др.), гистамина, брадикинина, простагландинов и лейкотриенов. Дополнительным механизмом противовоспалительного эффекта ГК является нарушение ими синтеза молекул адгезии: ICAM (intercellular adhesion molecules), VCAM (vascular cell adhesion molecule), ELAM-1 (endothelial-leukocyte adhesion molecule 1), принимающих участие в процессах миграции. Наиболее мощное противовоспалительное действие присуще именно ГК.

Нестероидные противовоспалительные агенты (феназон, холина салицилат) реализуют свои эффекты, неселективно блокируя фермент циклооксигеназу, благодаря чему снижается образование простагландинов и уменьшается опосредуемая ими вазодилатация и экссудация, альгезия и воспаление. По выраженности противовоспалительного действия они значительно уступают ГК.

ГК не обладают ототоксичностью в отличие от топических нестероидных противовоспалительных препаратов, которые не следует назначать при перфорации барабанной перепонки.

Местноанестезирующие препараты необходимы, в первую очередь, для уменьшения боли и улучшения качества жизни больного с отитом. Наиболее часто для этой цели используется ксилокаин (лидокаин). Механизм его местноанестезирующего эффекта заключается в блокаде быстрых натриевых каналов нейрональной мембраны, что препятствует возникновению потенциала действия и проведению импульсов. Возможен антагонизм с ионами кальция. Не обладая противовоспалительным действием, он способен оказывать быстрое анальгезирующее действие, развивающееся примерно в течение 1—2 мин.

Таким образом, своевременное распознавание и рациональное лечение острого и хронического воспалительных заболеваний уха позволяет предупредить не только формирование стойкой тугоухости, но и развитие мастоидита, тяжелых, опасных для жизни внутричерепных осложнений, а также распространение патологического процесса на лабиринт, лицевой нерв [20, 27, 28]. Это достигается рациональным применением целого ряда фармакологических средств, позволяющих добиться быстрой элиминации разнообразных этиологических факторов, уменьшения воспаления и повышения качества жизни больного. Одним из способов решения этой задачи является использование при наружном и среднем отитах комбинированных топических препаратов, содержащих комбинацию антибактериального, антимикотического, противовоспалительного и обезболивающего компонентов. В РФ этот принцип реализован в комбинированном четырехкомпонентном препарате Кандибиотик (Гленмарк Фармасьютикалз Лтд, Индия).

Литература

1. Заварзин Б.А., Аникин И.А. Кандибиотик в лечении острых средних и наружных отитов. Рос оторинолар 2011; 2: 146—149.
2. Rosenfeld R.M., Brown L., Cannon R.C. et al. Clinical practice guideline: Acute otitis externa. Otolaryngology 2006; 134: 4—23.
3. Grossan M. Cerumen removal — current challenges. Ear Nose Throat J 1998; 77: 541—548.
4. Blomgren K. Acute external otitis. Duodecim 2011; 127: 13: 1331—1334.
5. Jackman A., Ward R., April М., Bent J. Topical antibiotic induced otomycosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69: 857—860.
6. Hopsu E., Narkio-Makela M., Silvola J. How and when is topical treatment applied into the ear? Duodecim 2011; 127: 14: 1470—1480.
7. Nicholas R.O., Berry V., Hunter P.A., Kelly J.A. The antifungal activity of mupirocin. J Antimicrob Chemother 1999; 43: 4: 579—582.
8. Кравченко Д.В. Результаты обследования и лечения больных острым гнойным средним отитом. Нов оторинолар и логопатол 2002; 1: 77—78.
9. Николаев В.В. Опыт общего и локального применения антигомотоксических препаратов в оториноларингологии. Биолог Мед 1997; 1: 34—35.
10. Овчинников А.Ю. Опыт использования препарата кандибиотик в оториноларингологической практике. Рос оторинолар 2004; 4: 101—103.
11. Sox C.M. Trends in otitis media treatment failure and relapse. Pediatrics 2008; 121: 674—679.
12. Косяков С.Я., Лопатин А.С. Острый, затянувшийся и рецидивирующий средний отит: выбор лечения на распутье. Consilium Medicum 2004; 4: 270—274.
13. Туровский А.Б., Крюков А.И. Острое воспаление наружного и среднего уха. Consilium Medicum 2000; 8: 323—325.
14. Chonmaitree T. Acute otitis media is not a pure bacterial disease. Clin Infect Dis 2006; 43: 11: 1423—1425.
15. Uhari M., Mantyssari K., Niemela M. Meta-analitic review of the risk factors for acute otitis media. Clin Infect Dis 1996; 22: 1079—1083.
16. De Castro Junior T. Acute Otitis Media. Jux Fed of ORL (JFOS) 1998; 17—23.
17. Краткий справочник по антимикробной терапии. Под ред. Р.С. Козлова. Смоленск: МАКМАХ; 2009.
18. Сэнфордский справочник: антимикробная терапия. М: ЭКСМО 2009.
19. Little P. Delayed prescribing — a sensible approach to the management of acute otitis media. JAMA 2006; 296: 10: 1290—1291.
20. Янов Ю.К., Рязанцев С.В. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов. Consilium medicum 2005; 4: 290— 297.
21. Bodmer D., Brors D., Pak K. et al. Gentamicin — induсed hair cell death is not dependent on the apoptosis receptor Fas. Laryngoscope 2003; 113: 3: 452—456.
22. Acuin J., Smith A., Mackenzie I. Interventions for chronic suppurative otitis media. Cochrane Review. CD000473. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
23. Prevention of hearing impairment from chronic otitis media. Report of a WHO/CIBA Foundation Workshop held at The CIBA Foundation, London, UK, 19—21 Nov 1996. Geneva: World Health Organization, 1998. (WHO/PDH/98.4) (accessed Jan 2003). В интернете: www.who.int/pbd/pdh/Docs/COM-Coversum.html
24. Кицера А.О., Кицера А.А. Ототоксическое действие антибиотиков. Жіночий лікар 2008; 5: 40.
25. Haynes D.S., Rutka J., Hawke M., Roland P.S. Ototoxicity of ototopical drops an update. Otolaryngol Clin N Am 2007; 40: 669—683.
26. Pontes Z.B., Silva A.D., Lima Ede O. et al. Otomycosis: a retrospective study. Braz J Otorhinolaryngol 2009; 75: 3: 367—370.
27. Гаращенко Т.И., Денисова О.А., Котов Р.В. Стартовая антибиотикотерапия при остром среднем отите и остром синусите у детей. Вестн оторинолар 2005; 3: 82—83.
28. Froom J., Culpepper L. Diagnosis and antibiotic treatment ofacute otitis media, report from international primary care networa. Br Med J 1990; 300: 582—588.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)